PICC导管误入颈内静脉的预防和正位的相关研究

何明霞

【摘要】目的因肿瘤患者PICC导管颈内异位率很高，以达到及时妥善处理异位问题的目的，保证用药的安全，患者的安全。因此总结分析异位原因和预防措施，正位方法具有重要意义。

【关键词】PICC颈内异位正位

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0047-02

经外周中心静脉导管（PICC导管），因其具有安全性高，穿刺成功率高，并发症少的优点，适合长期输液治疗，静脉高营养治疗，肿瘤化疗和输注高渗性，高刺激性药物的患者。PICC的头端理想位置在上腔静脉，又以上腔静脉的下1∕3处，临近右心房和上腔静脉的连接处为佳[1-3]。但PICC的导管异位是PICC置管的常见并发证，其发生率为6.63%～24.6%，其中颈内静脉的异位为3.31%～12.3%[4]。导管异位不但增加患者痛苦，还增加患者经济负担，因此预防和及时正位有重要意义。

1PICC导管异位的原因分析

1.1导管置入长度的测量不准确

导管置入过深导致异位于右心房或右心室，易引起患者不适或心律失常；导管置入过浅，易随着患者咳嗽或腹压增高时异位于颈内。美国巴德公司PICC产品使用建议：PICC体表测量时，患者上臂外展90，自预计穿刺部位至右侧胸锁关节，再向下至第三肋间隙。国内有关报道：适合国人的测量方法从穿刺点至右胸锁骨关节向下反折至第二肋[5]。

1.2静脉解剖上的特点

PICC导管临床上最常见异位于颈内静脉，又以右颈内静脉导管异位更为多见[6]。颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，静脉下端呈纺锤状膨大，且官腔经常处于开放状态，为导管误入提供了解剖条件。右侧上肢静脉置管异位部位多在颈内静脉，而左侧肢体静脉置管异位部位多在腋静脉[7]。

1.3静脉选择与导管异位影响。

以头静脉最高其次肘正中静脉，贵要静脉最低。这与贵要静脉的解剖特点有关，贵要静脉直，粗，静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直最直接的途径，经腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉达上腔静脉：头静脉进入腋静脉处形成的角度较大，有小分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，故易发生异位。所以我们认为置管静脉的选择影响导管异位率，故应首选贵要静脉，次选肘正中，最后选头静脉；而左右上肢，应首选右侧，再选左侧[8]。在临床上，很多患者因习惯右上肢日常活动而选择左上肢穿刺置管，故穿刺前需充分说明选择右上肢的理由，尽量争取患者理解和配合。贵要静脉在肘部常常斜行，且位置较深不能明显暴露，而正中静脉和头静脉在肘部较浅，易穿刺和固定，诱使穿刺者选择后者。因此穿刺者一定要具有理论知识和置管经验，首选贵要静脉。

1.3导管异位与局部血管变异有关

导管解剖变异客观存在，并将导致导管异位。因此我们在送管过程中切不可强行送管，以免损伤导管和血管粘膜。此时应协患者在透视下，DSA下和造影下，明确血管走向再做决定。

1.4导管异位与患者穿刺时体位有关。

1.4.1转头法，即先使耳朵靠近穿刺侧肩部，再使下颌抵住肩部，形成一个静脉夹角，最大限度避免导管误入颈内静脉。

1.5穿刺过程中患者过度紧张会引起血管收缩而致送管困难。

1.6穿刺者技术不熟练

2导管异位的预防

2.1做好充分的血管评估准备.选择病例，排除禁忌者：已知或怀疑有全身感染者，预置管有静脉血栓史者。感染源，血管外科手术史，患者有严重出血性疾病，乳腺癌术后患侧手臂及上腔静脉压迫综合征。

2.2心理护理，有效的心理护理能避免患者情绪紧张，有利于取得患者配合。术前向患者讲解PICC置管的相关知识，耐心帮助患者保持舒适和放松。

2.3选择合适的血管。

2.4正确摆放穿刺体位。

3导管误入颈内静脉的正位

3.1传统方法

转头法，即先使耳朵靠近穿刺侧肩部，再使下颌抵住肩部，形成一个静脉夹角，最大限度避免导管误入颈内静脉[9]。

3.2指压式颈内静脉阻断法

当送管至33～35cm（到达位置大约在锁骨下静脉中段）时，驻守在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处以四指并拢向内下方用力按压颈内静脉，操作者继续匀速送入导管至预测长度[10]。

3.3通过数字造影机

患者在数字造影机的测量工具和定位上的比例尺，测得患者异位颈内静脉的长度，先行退管，使导管末端位于锁骨下入口处，采用支撑导丝，通过调整肢体角度，使穿刺肢体上举与颈部角度﹤30°时复位[11]

3.4DSA引导下微导丝调整PICC导管异位

安置患者于DSA室治疗床上，平卧位，穿刺侧手臂外展至舒适位，常规铺巾，在透视下将PICC导管退出异位血管，通过扭转器使微导丝旋转前进，在DSA下能清晰地看到微导丝的走向和头端摆动前进。将其指向上腔静脉，使导丝头端到达预定位置即上腔静脉入口处，再将PICC导管沿微导丝匀速缓慢置入，直至PICC导管尖端至胸后肋第八肋间水平上腔静脉内，透视确认，缓慢撤除微导丝，保存图像[13]。

3.5不撤导丝和回撤部分导丝在PICC复位中应用[14]

不撤导丝导管进行复位时由于导管硬度大，随意性小，不易随血流或身体的重力而改变导管方向，这时往往需要改变患儿体位，有报道[15]称患儿上肢应呈自然下垂位，以利于导管送入。

回撤部分导丝的优点：不撤导丝复位方法，虽然可随意调整导管在血管内的位置，但由于导管随意性小，仍存在再次异位的风险；回撤部分导丝的优点-导管后端由于有导丝支撑，保证了复位时导管硬度，导管前端回撤导丝4-10cm，保证了送管的力度和速度，使导管可随血流冲击顺利进入上腔静脉，此方法可缩短复位时间，降低复位难度，提高复位成功率。

3.6改变体位

3.6.1在复位时穿刺上肢上举与颈部角度﹤30°，使锁骨下静脉与上腔静脉成锐角，达到有效阻断，同时加大锁骨下静脉与上腔静脉的角度，有利于导管顺血管方向进入上腔静脉[15]。而不易进入颈内静脉或腋静脉反折。

3.6.2也可以在插管时使患者取半坐卧位，使肩部高于心房平面，床头抬高约45°，以增加上腔静脉的回流血量及流速，导管可以依靠重力作用下行，避免进入颈内静脉及对侧无名静脉。[16]

对于血管变异的患者复位时改变置管肢体的位置，则有利于改变变异血管分支结构，降低导管异位的发生率。

此外带支撑导丝复位，增加了送管力度和速度，复位送管如初次置管一样，复位时间大大缩短，从而保证了患者的体位配合，显著提高了复位成功率。

3.7脉冲式推注生理盐水

脉冲式推注生理盐水，呈现出高亮度水流显影，在B超的显示下非常清晰和明显，即便是没经过B超相关培训的工作人员在初次接触，也能发现异常和正常的区别[17]。

脉冲式推注生理盐水，可利用生理盐水的重力作用及水流方向帮助复位。

3.8在数字化胃肠X光机下纠正PICC异位

使用数字化胃肠X光机进行PICC正位，可直视血管的走行与状态，必要时行血管造影，第一时间内解决导管异位所存在的问题。并且可直接拍X线摄片定位，省病人来回跑。

3.9二维及彩色多普勒超声纠正PICC

方法:引导置管前助患者取去枕平卧位，头偏向拟穿刺手臂对侧。开启CDFI，以线阵探头在锁骨上窝距穿刺侧胸锁关节约4-5cm处以斜切方式找到锁骨下静脉，颈内静脉及无名静脉汇合处，然后以横切方式定位颈内静脉体表位置，用龙胆紫在与探头纵轴中点贴近的皮肤上标记一点定位为颈内静脉体表位置。待引导置管的导管送至预测定长度后，再助患者头偏向穿刺侧手臂对侧，启动2-D，将探头在龙胆紫定位处以纵切方式探查颈内静脉内有无导管。

3.10手法复位

手法复位时患者取半坐位或坐位，操作者手指病拢，弯曲掌指关节呈碗状，如同扣背排痰方式自上而下扣击颈部。嘱患者左右活动颈部10-20次，病情允许者站立跳动3-5下，导管即可到达上腔静脉。

要求：导管头端位置不可高于下颌角，过高可使导管头端不易向下移动，应先在胸片上测量后拉出超出下颌角平面的长度[19]。

3.10.1腹式呼吸联合手法复位:患者坐位，无菌操作下将导管撤除至30cm处。指导患者腹式呼吸，要求呼吸深长而缓慢，用鼻吸气而不用口吸气。一呼一吸掌握在15秒左右，深吸气-鼓起腹部3-5秒，屏息1秒，然后慢呼气（回缩腹部）3-5秒，屏息1秒。同时助手用食、中指按压颈内静脉。

机理：腹式呼吸以膈肌运动为主，吸气时胸廓的上下经增大，时胸廓容积增大，胸腔负压增高，上下腔静脉压下降，血管充盈，血液回流加速[18]。

4讨论，总结，展望

PICC导管置管术，由于其安全，方便，易于维护，减少患者反复穿刺的痛苦，提高了护理质量满意度。近年来，PICC导管越来越被广泛应用于临床，基本取代了传统中心静脉导管，成为肿瘤化疗治疗的首选途径。在临床使用中，很多因素会导致PICC导管尖端异位，使病人承受了不必要的痛苦，只要护理人员能够熟练掌握影响导管末端异位因素并做好预防措施，熟练掌握正位措施，与病人共同做好置管后维护工作，PICC导管在临床的应用前景会更好。

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