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MELD-Na、CLIF-C OFs、COSSH-ACLFs、NLR评分体系在乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者中的应用价值研究

摘要目的评估终末期肝病模型联合血清钠评分（MELD-Na）、慢性肝衰竭-序贯器官衰竭评估模型简化评分（CLIF-C OFs）、中国重型乙型肝炎（乙肝）研究组乙肝相关的慢加急性肝衰竭预后评分（COSSH-ACLFs）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）评分系统在乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者中的应用价值。方法回顾性收集2010年7月至2018年7月天津市第二人民医院收治的163例HBV-ACLF患者的临床资料（性别、年龄、疾病分期）以及实验室检查指标〔丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、白蛋白（ALB）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血钠（Na）、凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比值（INR）、中性粒细胞计数（NEU）、淋巴细胞计数（LYM）〕，以入院8周为观察时间节点，根据预后不同将患者分为存活组（90例）和死亡组（73例）。比较死亡组和存活组的MELD-Na、CLIF-C OFs、COSSH-ACLFs评分及NLR差异，并行Logistic回归分析，确定HBV-ACLF的独立危险因素。行倾向匹配分析，验证独立危险因素的准确性，绘制受试者工作特征曲线（ROC），判断独立危险因素的临床价值。结果存活组和死亡组患者入院时性别、疾病分期、ALB、BUN、Cr、Na、NEU水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；存活组年龄、ALT、AST、TBil、INR水平均明显低于死亡组〔年龄（岁）：43.00（34.00，53.00）比50.00（42.50，55.00），ALT（U/L）：252.90（61.43，613.33）比359.10（115.15，784.70），AST（U/L）：146.15（90.88，449.30）比237.80（109.00，635.05），TBil（μmol/L）：265.10（183.10，347.60）比307.50（229.90，405.55），INR：2.13（1.91，2.46）比2.29（2.02，2.94）〕，PTA和LYM水平均明显高于死亡组〔PTA（%）：34.00（28.00，38.00）比31.00（24.00，36.00），LYM（×109/L）：1.37（0.72，1.79）比0.85（0.51，1.39），均P<0.05〕；与死亡组比较，存活组MELD-Na、CLIF-C OFs、COSSH-ACLFs评分及NLR均更低〔MELD-Na评分（分）：17.99（16.60，19.63）比19.16（17.43，20.80），CLIF-C OFs评分（分）：9.00（8.00，9.00）比9.00（9.00，10.00），COSSH-ACLFs评分（分）：4.87（4.63，5.48）比5.47（5.07，5.80），NLR：2.86（2.21，5.19）比4.38（2.54，8.46），均P<0.05〕。Logistic回归分析显示，CLIF-C OFs评分〔优势比（OR）＝0.532，95%可信区间（95%CI）为0.380～0.744，P<0.05〕、NLR（OR＝0.901，95%CI为0.835～0.972，P<0.05）是判断HBV-ACLF患者8周预后的独立危险因素。倾向性匹配后，59例存活者和59例死亡者数据匹配成功，两组年龄、性别、疾病分期、ALT、AST、TBil、ALB、BUN、Cr、Na、PTA、INR、NEU比较差异均无统计学意义（均P>0.05），入院基线资料中仅LYM间比较差异具有统计学意义〔×109/L：1.35（0.74，1.73）比0.81（0.51，1.30），P<0.05〕；存活组的CLIF-C OFs、COSSH-ACLFs评分及NLR均明显低于死亡组〔CLIF-C OFs评分（分）：9.00（8.00，9.00）比9.00（8.00，10.00），COSSH-ACLFs评分（分）：4.99（4.69，5.64）比5.34（5.03，5.81），NLR：2.85（2.21，5.72）比4.38（2.47，10.20），均P<0.05〕；CLIF-C OFs评分（OR＝0.593，95%CI为0.401～0.878，P<0.05）、NLR（OR＝0.914，95%CI为0.842～0.993，P<0.05）仍是判断HBV-ACLF患者预后的独立危险因素。CLIF-C OFs评分≥9分预测HBV-ACLF患者8周预后的敏感度为76.7%，特异度为48.9%，AUC为0.662；NLR≥3.14预测HBV-ACLF患者8周预后的敏感度为67.1%，特异度为56.7%，AUC为0.623。CLIF-C OFs评分、NLR串联试验诊断的方式可提高预测HBV-ACLF患者8周预后的特异度至77.8%。结论CLIF-C OFs评分、NLR是影响HBV-ACLF临床结局的独立危险因素，对判断HBV-ACLF患者的预后有更高的临床价值，两者联合应用将更有利于判断HBV-ACLF患者的预后。

《中华危重病急救医学》| 2020年12期
辣木黄酮对糖尿病脑病大鼠认知功能及神经病理指标的影响

摘要目的探讨辣木黄酮对糖尿病脑病（DE）大鼠认知功能障碍及神经病理指标的影响。方法将60只雄性SD大鼠按照随机数字表法分为对照组、模型组、阳性药物组及辣木低、高剂量组，每组10只。高脂高糖饲料持续喂养1周后经腹腔注射链脲霉菌素（STZ）25 mg/kg建立糖尿病大鼠模型，72 h后尾静脉采血，以2次随机血糖均值≥16.67 mmol/L、尿糖持续阳性表明糖尿病模型制备成功；对照组给予常规饲料喂养。辣木低、高剂量组大鼠制模成功后，分别每日灌胃4.0 g/kg和8.0 g/kg辣木提取物（辣木黄酮）；阳性药物组每日灌胃0.48 g/kg吡拉西坦，模型组和对照组每日灌胃等量生理盐水，均每日1次，持续给药30 d。进行Morris水迷宫实验以评估大鼠认知功能障碍情况。于末次给药后12 h分离大鼠海马组织，采用免疫组化染色检测晚期糖基化终末产物受体（RAGE）和核转录因子- κB（NF-κB）表达情况；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测乙酰胆碱酯酶（AChE）、晚期糖基化终末产物（AGE）和乙酰胆碱转移酶（ChAT）含量。结果与对照组相比，模型组大鼠逃避潜伏期、探索距离明显延长，目标象限停留时间明显缩短，脑组织AChE和AGE水平显著升高，ChAT水平显著降低。Morris水迷宫实验显示：与模型组相比，辣木低、高剂量组第3天起大鼠逃避潜伏期（s：35.07±7.21、33.14±5.35比43.09±9.83，均P<0.05）和缩短探索距离（m：8.32±4.23、8.10±4.97比13.02±3.67）均明显缩短（均P<0.05），目标象限停留时间明显延长（s：35.12±3.12、41.53±8.37比23.15±4.89，均P<0.01）。ELISA结果显示，与模型组比较，辣木低、高剂量组脑组织中AChE和AGE水平显著降低〔AChE（U/L）：180.22±12.03、142.67±20.56比205.27±25.14，AGE（μg/L）：439.10±25.19、428.27±19.14比501.28±21.53，均P<0.05〕，ChAT水平显著升高（U/L：51.95±5.27、53.13±5.04比37.91±5.10，均P<0.01）；辣木低、高剂量组组间AChE、AGE和ChAT水平比较差异均无统计学意义。免疫组化结果显示：制模后DE大鼠海马DG区RAGE、NF-κB阳性细胞明显增多，海马组织RAGE和NF-κB平均灰度值显著降低；与模型组比较，辣木低、高剂量组RAGE、NF-κB阳性细胞明显减少，海马组织RAGE和NF-κB平均灰度值显著升高〔RAGE（灰度值）：110.46±10.04、117.76±8.64比92.19±8.76，NF-κB（灰度值）：109.40±8.93、116.59±7.26比90.74±13.27，均P<0.05〕；但辣木低、高剂量组间RAGE和NF-κB表达水平比较差异均无统计学意义。结论辣木黄酮能明显改善DE大鼠认知功能障碍及记忆能力，改善海马组织病变状况，具有一定脑保护作用。

《中华危重病急救医学》| 2020年12期
NICU主要照顾者能力评价指标体系在早产儿缺氧缺血性脑病中的应用研究

摘要目的探讨新生儿重症监护病房（NICU）主要照顾者能力评价指标体系（MCAEIS）在早产儿缺氧缺血性脑病（HIE）治疗中的应用效果。方法回顾性分析2018年8月至2019年8月河北医科大学第一医院NICU治疗的108例HIE早产儿的临床资料，将患儿分为常规护理对照组和MCAEIS组，每组54例。常规护理对照组早产儿给予NICU常规护理；MCAEIS组早产儿参照NICU MCAEIS进行护理。采用自制的照顾者能力自评问卷对两组患儿主要照顾者看护能力进行评估；采用新生儿行为神经评分法（NBNA）评估患儿出院时及出院1个月的神经功能；同时观察患儿智力低下〔发育商（DQ）<75分〕、癫痫、脑瘫等神经系统后遗症的发生情况。结果两组入院时主要照顾者照护知识、照护技术和照护能力评分比较差异无统计学意义，出院时两组上述评分均较入院时明显升高，且MCAEIS组患儿出院时主要照顾者照护知识、照护技术和照护能力等各项评分均明显高于常规护理对照组〔照护知识评分（分）：29.84±3.47比20.83±3.94，照护技术评分（分）：31.47±4.56比25.12±4.18，照护能力评分（分）：17.28±2.39比12.83±4.78〕，差异均有统计学意义（均P<0.05）。出院1个月后，MCAEIS组患儿神经功能评分明显高于常规护理对照组（分：39.67±3.76比35.87±5.71，P<0.001）。MCAEIS组神经系统后遗症发生率明显低于常规护理对照组〔1.85%（1/54）比12.96%（7/54），P＝0.031〕。结论NICU MCAEIS可对主要照顾者看护能力进行科学、系统的评估，有助于提高患儿主要照顾者的看护能力，为临床护理提供参考依据，值得推广应用。

《中华危重病急救医学》| 2020年12期
持续低剂量肝素和低分子肝素抗凝治疗对急性呼吸窘迫综合征患者预后的荟萃分析

摘要目的通过系统分析方法评价持续低剂量肝素及低分子肝素抗凝治疗对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的疗效及安全性。方法检索万方数据库、维普数据库、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、美国国立医学图书馆数据库（PubMed）、荷兰医学文摘数据库（Embase）、Cochrane图书馆数据库等中英文数据库中1999年7月至2020年6月发表的有关肝素或低分子肝素治疗ARDS的临床随机对照试验（RCT）。对照组给予常规治疗，试验组在常规治疗基础上加用肝素5～10 U·kg-1·h-1或低分子肝素皮下注射2 500～5 000 U，每12 h 1次，疗程均为7 d；主要结局指标为28 d病死率、治疗7 d后动脉血氧饱和度（SaO2）及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、重症监护病房（ICU）住院时间及机械通气时间；次要结局指标为治疗7 d后C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、肺损伤评分、呼吸频率、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等指标。由2名研究者收集数据，依据Cochrane 5.1手册评价文献质量，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析；Meta分析结果的稳定性用敏感性分析方法检验，同时通过漏斗图分析SaO2的发表偏倚。结果最终纳入14篇中文文献，共涉及894例患者，其中试验组454例，对照组440例。Meta分析结果显示，与对照组相比，试验组28 d病死率明显降低〔相对危险度（RR）＝0.54，95%可信区间（95%CI）为0.38～0.76，P＝0.000 4〕，治疗7 d SaO2均显著升高〔肝素：均数差（MD）＝48.27，95%CI为29.95～66.59，P<0.000 01；低分子肝素：MD＝56.67，95%CI为41.22～71.13，P<0.000 01〕；与对照组相比，治疗7 d后试验组APACHEⅡ评分（MD＝-4.28，95%CI为-5.15～-3.42，P<0.000 01）、肺损伤评分（MD＝-1.19，95%CI为-1.35～-1.03，P<0.000 01）及呼吸频率（MD＝-4.76，95%CI为-6.26～-3.26，P<0.000 01）均明显降低，试验组患者ICU住院时间（MD＝-4.85，95%CI为-6.94～-2.76，P<0.000 01）、机械通气时间（MD＝-2.93，95%CI为-3.34～-2.52，P<0.000 01）亦均明显低于对照组；治疗7 d后试验组IL-6（MD＝-38.50，95%CI为-59.01～-17.99，P<0.000 01）、TNF-α（MD＝-16.24，95%CI为-31.11～-1.38，P<0.000 01）及CRP（MD＝-5.5，95%CI为-6.47～-4.27，P<0.000 01）亦显著降低。但两组治疗7 d后APTT（MD＝-0.55，95%CI为-1.61～0.51，P＝0.27）及治疗7 d PT（MD＝-0.41，95%CI为-1.48～0.66，P＝0.45）比较差异均无统计学意义。对异质性较高的指标通过排除任意一项研究再次进行Meta分析，其总体效应值未发生明显改变，提示结果比较稳健。对纳入文献数量超过10篇的指标进行漏斗图分析，结果显示文献存在发表偏倚，但偏倚较小。结论持续性低剂量肝素和低分子肝素抗凝治疗可改善ARDS患者预后，降低病死率。

《中华危重病急救医学》| 2020年12期
低分子肝素对急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的Meta分析

摘要目的通过系统评价方法观察低分子肝素对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者临床疗效的影响。方法检索PubMed数据库、Cochrane图书馆数据库、科学网（Web of Science）、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库、万方数据库从建库至2020年9月发表的关于比较低分子肝素与常规治疗对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）患者疗效及预后影响的随机对照试验（RCT）。常规治疗组给予常规治疗，低分子肝素组在常规治疗基础上加用低分子肝素。结局指标为氧合指数（PaO2/FiO2）、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、血小板计数（PLT）、白细胞介素-6（IL-6）及7 d和28 d病死率。按照拟定的纳入和排除标准筛选文献；使用Cochrane协作网评估工具评价文献质量；Meta分析运用RevMan 5.3软件，对纳入≥11篇文献的结局指标进行漏斗图分析，评价纳入文献的发表偏倚。结果最终纳入12项RCT，共623例患者。Meta分析结果表明：与常规治疗组比较，低分子肝素组PaO2/FiO2明显升高〔均数差（MD）＝72.08，95%可信区间（95%CI）为56.92～87.24，P<0.000 01〕，APACHEⅡ评分（MD＝-4.34，95%CI为-5.73～-2.96，P<0.000 01）、IL-6〔标准化均数差（SMD）＝-2.13，95%CI为-2.71～-1.56，P<0.000 01〕和7 d病死率〔相对危险度（RR）＝0.52，95%CI为0.30～0.90，P＝0.02〕及28 d病死率（RR＝0.55，95%CI为0.34～0.90，P＝0.02）均明显降低，APTT明显缩短（MD＝-0.88，95%CI为-1.51～-0.26，P＝0.006）；但两组PT（MD＝-0.44，95%CI为-1.23～0.36，P＝0.28）和PLT（MD＝-0.08，95%CI为-18.81～18.65，P＝0.99）差异均无统计学意义。对纳入文献为11篇的PaO2/FiO2进行漏斗图分析，结果显示本研究文献可能存在一定发表偏倚。结论低分子肝素可改善ARDS患者氧合不良情况，降低ARDS患者急性期内病死率，并能减轻炎症反应，但可能有一定的出血风险。

《中华危重病急救医学》| 2020年12期
右美托咪定对脓毒症急性肾损伤大鼠肾组织紧密连接蛋白ZO-1表达的影响

摘要目的观察右美托咪定（DEX）对脓毒症急性肾损伤（AKI）大鼠肾组织紧密连接蛋白ZO-1表达的影响。方法选取60只清洁级健康雄性SD大鼠，按随机数字法分为4组：假手术组（Sham组）、DEX+Sham组、盲肠结扎穿孔术（CLP）组和DEX+CLP组，每组15只；各组再按术后6、12、24 h分为3个亚组，每个亚组5只。采用改良CLP制备脓毒症模型，Sham组和DEX+Sham组仅开关腹。各组于制模前1 h给予预处理，DEX+Sham组和DEX+CLP组经尾静脉以5 μg·kg-1·h-1的速度泵入DEX；Sham组和CLP组经尾静脉泵入等量生理盐水。分别于术后6、12、24 h处死各组大鼠取肾组织，苏木素-伊红（HE）染色后，光镜下观察其病理学改变，并进行肾损伤病理学评分；采用免疫组化法检测肾组织中ZO-1的阳性表达水平。结果CLP术后6 h即可见大鼠肾组织病理学改变，随着术后时间延长，肾损伤程度表现为加重趋势，以24 h更为显著。半定量分析显示，与Sham组相比，CLP组各时间点肾损伤病理学评分明显升高（分：6 h为1.98±0.37比0.36±0.25，12 h为2.62±0.34比0.39±0.18，24 h为3.52±0.34比0.42±0.20，均P<0.01），肾组织ZO-1阳性表达水平显著降低〔阳性面积百分比：6 h为（3.17±0.74）%比（10.83±0.83）%，12 h为（2.56±0.76）%比（9.02±0.88）%，24 h为（1.75±0.66）%比（8.25±0.94）%，均P<0.01〕；与CLP组相比，DEX+CLP组各时间点肾损伤病理学评分均明显降低（分：6 h为0.66±0.27比1.98±0.37，12 h为1.34±0.26比2.62±0.34，24 h为2.08±0.38比3.52±0.34，均P<0.01），肾组织ZO-1阳性表达水平明显升高〔阳性面积百分比：6 h为（8.58±0.86）%比（3.17±0.74）%，12 h为（7.44±1.05）%比（2.56±0.76）%，24 h为（6.60±0.87）%比（1.75±0.66）%，均P<0.01〕；DEX+Sham组与Sham组肾损伤病理学评分和ZO-1阳性表达水平比较差异均无统计学意义。结论DEX可能通过上调肾组织紧密连接蛋白ZO-1的表达减轻脓毒症大鼠AKI。

《中华危重病急救医学》| 2020年12期

前沿创新

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亚低温对脓毒症小鼠白细胞介素-3水平的影响

摘要目的探讨亚低温能否抑制脓毒症小鼠白细胞介素-3（IL-3）的表达与释放，从而对脓毒症小鼠起保护性作用。方法120只雄性C57BL/6小鼠按随机数字表法分成假手术组（Sham组）、脓毒症常温组（NT组）、脓毒症亚低温组（HT组），每组40只。采用盲肠结扎穿孔术（CLP）制备小鼠急性脓毒症模型，HT组术后1 h予以亚低温治疗，控制肛温在32～34 ℃，亚低温干预8 h后缓慢复温；NT组CLP术后常规复苏小鼠，维持肛温在36～38 ℃；Sham组不结扎和刺破盲肠，常规复苏。每组取20只小鼠监测术后12 h平均动脉压（MAP）并观察术后4 d死亡情况及生存时间；其余小鼠于术后12 h留取血清并处死取材，用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清IL-3、白细胞介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平；用蛋白质免疫印迹试验（Western blotting）检测脾组织和肺组织IL-3蛋白的表达。光镜下观察肺组织及肝组织病理改变并进行半定量评分。结果NT组和HT组MAP随CLP术后时间延长而下降，HT组在术后10 h、12 h MAP（mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）明显高于NT组（10 h：74.4±12.4比62.9±7.2，12 h：68.4±3.7比57.5±9.6，均P<0.01）。与Sham组比较，NT组和HT组在CLP术后12 h血清IL-3、IL-6、TNF-α水平均显著升高〔IL-3（ng/L）：2.21±0.87、0.18±0.04比0，IL-6（ng/L）：51.22±18.65、24.68±6.20比1.36±0.34，TNF-α（ng/L）：101.43±38.60、72.15±25.12比14.49±5.17，均P<0.01〕；与Sham组比较，NT组和HT组脾组织、肺组织IL-3蛋白表达显著升高（IL-3/β-actin：脾组织0.200±0.039、0.135±0.023比0.090±0.023，肺组织0.085±0.009、0.056±0.009比0.039±0.005，均P<0.01）。HT组小鼠血清中IL-3、IL-6、TNF-α水平较NT组明显下降〔IL-3（ng/L）：0.18±0.04比2.21±0.87，IL-6（ng/L）：24.68±6.20比51.22±18.65，TNF-α（ng/L）：72.15±25.12比101.43±38.60，均P<0.01〕；HT组脾组织、肺组织IL-3蛋白表达较NT组显著下降（IL-3/β-actin：脾组织0.135±0.023比0.200±0.039，肺组织0.056±0.009比0.085±0.009，均P<0.01）。HT组肺组织损伤评分及肝组织损伤评分较NT组显著降低〔肺组织损伤评分（分）：4.00±1.41比6.67±2.16，P＝0.03；肝组织损伤评分（分）：3.83±1.47比7.17±2.14，P＝0.01〕。与NT组比较，HT组小鼠4 d存活率显著提高（50%比30%，P<0.01）。结论亚低温可显著抑制脓毒症小鼠IL-3的表达与释放，减轻器官损伤，对脓毒症小鼠起护性作用。

《中华危重病急救医学》| 2020年12期
轴突导向因子3A对脂多糖诱导的CD4+CD25+调节性T细胞稳定性的影响

摘要目的探讨轴突导向因子3A（Sema3A）对脂多糖（LPS）诱导的CD4+CD25+调节性T细胞（Tregs）稳定性的作用及机制。方法采用体外免疫磁珠法分离和培养C57BL/6J小鼠脾脏CD4+CD25+ Tregs，将分离的细胞按随机数字表法分为对照组（仅给予抗小鼠CD3e和CD28诱导细胞处于激活状态）、LPS组（在对照组的基础上给予LPS 100 μg/L）、LPS+核转录因子-κB（NF-κB）抑制剂吡咯烷二硫代氨基甲酸酯（PDTC）组（给予LPS 100 μg/L+PDTC 25 mg/L）、LPS+磷酸盐缓冲液（PBS）组（给予LPS 100 μg/L+PBS 10 μL）、LPS+PDTC+重组Sema3A（rSema3A）组（给予LPS 100 μg/L+PDTC 25 mg/L+rSema3A 300 μg/L）和LPS+PBS+rSema3A组（给予LPS 100 μg/L+PBS 10 μL+rSema3A 300 μg/L）。各组培养24 h后，采用反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）和免疫荧光法检测CD4+CD25+ Tregs特异性标志物叉头翼状转录因子-3（Foxp-3）、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）和膜相关转化型生长因子-β1（TGF-β1m+）的基因及蛋白表达，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测细胞上清液中白细胞介素-10（IL-10）和分泌型转化生长因子-β1（sTGF-β1）的水平，采用免疫荧光法检测细胞凋亡，采用甲基化特异性聚合酶链反应（MSP）检测Foxp-3-Tregs特异性去甲基化区（Foxp-3-TSDR）的去甲基化程度，以反映CD4+CD25+ Tregs的稳定性，采用电泳迁移率分析（EMSA）检测NF-κB信号通路的DNA结合活性，采用蛋白质免疫印迹试验（Western blotting）检测NF-κB信号通路活性。结果与对照组比较，LPS能够增加细胞稳定性，表现为Foxp-3、CTLA-4和TGF-β1m+的基因及蛋白表达上调，IL-10和sTGF-β1分泌增加，细胞凋亡减少，Foxp-3-TSDR去甲基化程度增加；同时LPS可增加细胞内NF-κB信号通路的DNA结合活性，以及主要分子NF-κB抑制蛋白激酶β（IKKβ）和p65的磷酸化水平，说明LPS增加细胞稳定性的机制与NF-κB信号通路有关。与LPS组比较，PBS并未对细胞稳定性和NF-κB信号通路产生影响；但添加rSema3A后能进一步增加细胞稳定性，并激活NF-κB信号通路。而PDTC能够抑制rSema3A增加细胞稳定性的功能，表现为：与LPS+PBS+rSema3A组比较，LPS+PDTC+rSema3A组Foxp-3、CTLA-4和TGF-β1m+的基因及蛋白表达明显下调〔Foxp-3基因（2-ΔΔCt）：8.092±1.117比18.509±1.068，Foxp-3蛋白（相对荧光强度）：1.224±0.033比1.826±0.181；CTLA-4基因（2-ΔΔCt）：3.254±0.760比11.840±0.827，CTLA-4蛋白（相对荧光强度）：1.305±0.058比1.842±0.111；TGF-β1m+基因（2-ΔΔCt）：3.589±1.180比8.509±0.472，TGF-β1m+蛋白（相对荧光强度）：1.319±0.033比1.822±0.063，均P<0.01〕，IL-10和sTGF-β1分泌减少〔IL-10（ng/L）：445.33±54.08比992.67±83.10，sTGF-β1（ng/L）：1 116.67±65.25比1 494.67±94.45，均P<0.01〕，细胞凋亡明显增加（荧光强度：0.398±0.031比0.268±0.046，P<0.01），Foxp-3-TSDR去甲基化程度明显降低（灰度值：0.467±0.048比1.780±0.119，P<0.01），NF-κB信号通路的DNA结合活性被明显抑制（灰度值：1.23±0.02比3.95±0.06，P<0.01），IKKβ和p65的磷酸化水平降低〔p-IKKβ表达（p-IKKβ/IKKβ）：0.97±0.07比1.97±0.04，p-p65（p-p65/p65）：0.95±0.08比1.93±0.06，均P<0.01〕。结论LPS能通过NF-κB信号通路增加CD4+CD25+ Tregs稳定性；Sema3A能够进一步增加CD4+CD25+ Tregs稳定性，并且与NF-κB信号通路有关。

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丙酸睾酮注射液对脓毒症患者病情及预后的影响

摘要目的探讨丙酸睾酮注射液对脓毒症患者病情及预后的影响。方法回顾性分析2009年6月至2019年10月渭南市中心医院重症医学科收治的61例脓毒症患者的临床资料，所有患者均给予抗感染、处理感染源、器官功能支持、加强营养等对症治疗。在常规治疗的基础上使用丙酸睾酮注射液100 mg深部肌肉注射每周2次（共2次）者作为观察组，未使用丙酸睾酮注射液者为对照组。观察两组患者一般资料及治疗前实验室指标，比较两组治疗后睾酮、白蛋白、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、重症监护病房（ICU）住院时间、住院总费用、机械通气时间、28 d全因病死率等指标。结果两组性别、年龄等基线资料及治疗前实验室指标比较差异均无统计学意义。治疗后，观察组睾酮（μg/L：3.69±2.38比2.85±0.90）、白蛋白（g/L：39.87±1.98比26.25±4.13）均明显高于对照组，APACHEⅡ评分（分：13.71±2.13比23.23±2.52）、SOFA评分（分：4.45±1.57比9.97±2.65）、ICU住院时间（d：12.36±4.37比14.03±3.86）、住院总费用（万元：10.14±3.22比12.10±3.91）和机械通气时间（3.00±1.85比7.00±2.50）均明显低于对照组（均P<0.05），两组28 d全因病死率比较差异无统计学意义〔3.2%（1/31）比13.3%（4/30），P>0.05〕。结论丙酸睾酮注射液可以提高白蛋白水平，缩短机械通气时间，改善脓毒症患者的病情及预后。

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重组人血小板生成素在脓毒症伴血小板减少症患者中的作用

摘要目的探讨重组人血小板生成素（rhTPO）对脓毒症伴血小板减少症患者的作用。方法应用前瞻性、随机对照研究方法，选择2019年8月至2020年10月郑州大学第一附属医院重症医学科收治的脓毒症伴血小板减少症患者100例为研究对象，依据随机数字表法分为应用rhTPO组（TPO组）和常规治疗组（对照组），每组50例；两组均按照脓毒症Sepsis-3推荐方法给予综合治疗，TPO组在此基础上给予rhTPO 15 000 U皮下注射，每日1次，连用7 d。记录两组患者一般资料、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、治疗前及治疗第1、3、5、7天血小板计数（PLT）、凝血功能〔凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）〕、心肌酶〔肌钙蛋白（Tn）、肌酸激酶（CK）〕、肝肾功能〔天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、肌酐（Cr）〕及炎症指标〔降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）〕，并记录血液成分输注量、机械通气时间、重症监护病房（ICU）住院时间、总住院时间、住院总费用及28 d结局；根据PLT是否小于50×109/L将TPO组患者分为TPO A组（PLT≥50×109/L，16例）和TPO B组（PLT<50×109/L，34例），比较两组PLT升高绝对值、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间和28 d结局。结果① TPO组与对照组性别、年龄、原发感染部位患者比例、APACHEⅡ评分及治疗前PLT、凝血功能、心肌酶、肝肾功能和炎症指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。② TPO组在治疗第5天、第7天PLT均明显高于同期对照组（×109/L：第5天63.94±44.01比49.85±29.26，第7天125.85±112.31比76.81±50.87，均P<0.05），TPO组与对照组治疗前和治疗第1、3、5、7天PT、PTA、Tn、CK、AST、TBil、Cr、PCT、CRP差异均无统计学意义（均P>0.05）。③ TPO组血小板输注量明显少于对照组〔U：0（0，0）比0（0，2.00），P＝0.001〕。④ TPO组与对照组的机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、住院总费用、28 d病死率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。TPO A组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间均长于TPO B组，但两组差异无统计学意义〔机械通气时间（h）：131.00（0，311.00）比50.00（0，192.00），ICU住院时间（d）：14.44±8.57比11.73±9.24，总住院时间（d）：15.00（6.00，23.50）比18.00（8.00，31.00），均P>0.05〕；TPO A组PLT升高绝对值高于TPO B组，但两组差异无统计学意义〔×109/L：65.00（16.50，131.50）比36.00（18.00，130.00），P>0.05〕。结论rhTPO可升高脓毒症血小板减少症患者的PLT，从而减少血小板输注量，但不能缩短患者ICU住院时间和总住院时间，不能减少住院费用，不能降低28 d病死率。

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重症监护病房血流感染预后危险因素分析

摘要目的探讨重症监护病房（ICU）内血流感染（BSI）患者预后的危险因素，为危重BSI患者的早预警、早治疗提供参考。方法回顾性分析2019年1月1日至9月30日入住贵州医科大学附属医院重症医学科内所有血培养阳性患者的临床资料。收集患者的性别、年龄、基础疾病比例、确诊BSI当日急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、BSI后机械通气时间、ICU住院时间、BSI后侵袭性操作和血液制品输注情况、BSI后实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）比例、BSI后连续使用血管活性药物≥72 h比例、中心静脉置管部位、诊断为BSI后72 h内实验室指标最差值以及病原微生物资料，分析病原体分布情况，根据28 d预后情况分为死亡组及存活组，比较两组间临床资料差异。采用Logistic回归分析筛选影响BSI患者预后的独立危险因素。结果共纳入154例BSI阳性患者，检出菌株156株，其中革兰阳性（G+）菌75株，革兰阴性（G-）菌70株，真菌11株，其中排列前5位的病原微生物分别为凝固酶阴性葡萄球菌（占35.9%）、肺炎克雷伯杆菌（占12.8%）、鲍曼不动杆菌（占9.0%）、肠球菌（占9.0%）、大肠埃希菌（占8.3%）。此外，G+菌中共出现45株多重耐药菌株（占60.0%），G-菌出现40株多重耐药菌株（占57.1%），真菌出现1株多重耐药株（占9.1%）。根据28 d临床结局分组后，存活组81例，死亡组73例。存活组和死亡组间年龄、ICU住院时间、BSI后机械通气时间、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压、心血管疾病及慢性肾功能不全基础疾病比例差异均无统计学意义（均P>0.05）。死亡组男性比例明显低于存活组〔58.9%（43/73）比75.3%（61/81），P<0.05〕，APACHEⅡ评分明显高于存活组（分：27.1±7.0比19.5±6.7，P<0.05）；死亡组患者BSI后前3 d平均动脉压（MAP）较存活组明显降低〔mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）：72.8±13.6比79.7±12.9，P<0.05〕，死亡组患者合并糖尿病、恶性肿瘤比例〔28.8%（21/73）比12.3%（10/81），19.2%（14/73）比7.4%（6/81）〕、BSI后CRRT以及输血比例〔39.7%（29/73）比16.0%（13/81），64.4%（47/73）比46.9%（38/81）〕、连续使用血管活性药物时间≥72 h比例〔37.0%（27/73）比12.3%（10/81）〕均较存活组明显升高（均P<0.05）。死亡组血小板计数（PLT）较存活组明显降低（×109/L：124.93±98.21比181.15±116.39，P<0.05），天冬氨酸转氨酶（AST）水平较存活组明显升高〔U/L：75.40（38.50，140.95）比56.20（29.20，85.70），P<0.05〕，其余实验室指标两组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。Logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分〔优势比（OR）＝1.279，95%可信区间（95%CI）为1.158～1.412，P<0.001〕及BSI后行CRRT（OR＝3.522，95%CI为1.013～12.245，P＝0.048）是影响BSI患者预后的独立危险因素，MAP（OR＝0.961，95%CI为0.927～0.996，P＝0.031）是影响预后的保护因素。结论本院ICU内BSI病原体以G+菌为主，G-菌次之；此外，APACHEⅡ评分及BSI后使用CRRT是影响BSI患者预后的独立危险因素。

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可溶性CD73与脓毒性休克的交互作用对90 d病死率的影响 ——来自前瞻性FINNAKI研究的二次分析

摘要目的基础研究表明，可溶性CD73（sCD73）可抑制炎症反应，限制持续免疫细胞激活引起的过度组织损伤。芬兰一项前瞻性观察性急性肾损伤（FINNAKI）研究表明，sCD73与脓毒症90 d病死率无关。本研究通过对FINNAKI研究数据进行二次分析，旨在进一步探讨sCD73水平与脓毒症患者90 d病死率的关系在脓毒性休克与非脓毒性休克中是否一致。方法FINNAKI研究是2011年9月1日至2012年2月1日在芬兰17个重症监护病房（ICU）进行的一项前瞻性观察性队列研究，该研究患者的脓毒症/脓毒性休克诊断参照脓毒症1.0（Sepsis-1）诊断标准，收集该研究中患者的一般资料、治疗情况、并发症及90 d病死率等资料。为了评估sCD73与90 d病死率的关系在脓毒性休克和非脓毒性休克患者中的区别（即交互作用），采用似然比检验，将乘积项（sCD73×脓毒性休克或非脓毒性休克）纳入多因素Logistic回归方程，进行交互检验；采用脓毒症3.0（Sepsis-3）诊断标准进行敏感性分析；采用广义相加模型（GAM）对脓毒性休克和非脓毒性休克患者中sCD73与90 d病死率关系的交互作用进行验证。结果共纳入588例连续入院的严重脓毒症/脓毒性休克患者，90 d死亡164例，90 d病死率为27.89%。基于Sepsis-1诊断标准，非脓毒性休克患者159例，脓毒性休克患者429例。与非脓毒性休克患者比较，脓毒性休克患者血乳酸（Lac）水平、序贯器官衰竭评分（SOFA）、1 d液体平衡及机械通气、12 h急性肾损伤（AKI）、肾脏替代治疗（RRT）、术后入ICU比例均明显升高，急诊入ICU比例明显降低。基于Sepsis-3诊断标准，非脓毒性休克患者383例，脓毒性休克患者205例；两组间临床资料分析结果与基于Sepsis-1的分析结果类似。基于Sepsis-1，非脓毒性休克与脓毒性休克患者90 d病死率差异无统计学意义〔23.90%（38/159）比29.37%（126/429），P>0.05〕；但基于Sepsis-3，脓毒性休克患者90 d病死率明显高于非脓毒性休克患者〔37.56%（77/205）比22.72%（87/383），P<0.01〕。多因素Logistic回归分析和交互检验显示，无论使用Sepsis-1还是Sepsis-3，在非脓毒性休克和脓毒性休克患者中，调整了所有混杂因素后（除外合并症数量），sCD73与90 d病死率的关系显著不同，即存在交互作用，Sepsis-1和Sepsis-3的交互检验P值分别为0.046、0.027。在非脓毒性休克患者中，sCD73与90 d病死率呈正向关联〔Sepsis-1：优势比（OR）＝1.46，95%可信区间（95%CI）为0.99～2.13，P＝0.053；Sepsis-3：OR＝1.34，95%CI为1.02～1.74，P＝0.034〕。在脓毒性休克患者中，sCD73与90 d病死率有负向关联趋势（Sepsis-1：OR＝0.91，95%CI为0.69～1.20，P＝0.494；Sepsis-3：OR＝0.80，95%CI为0.55～1.17，P＝0.249）。GAM模型验证结果与Logistic回归方程交互检验结果一致。结论在非脓毒性休克和脓毒性休克患者中，sCD73与90 d病死率的关系显著不同，即存在交互作用。在非脓毒性休克患者中，sCD73与90 d病死率呈正向关联；在脓毒性休克患者中，sCD73与90 d病死率有负向关联趋势。

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