甲状旁腺的微创手术治疗

谢洪波

【摘要】近年来，随着新技术的发展及其广泛应用，促使很多传统的开放性手术逐渐被微创的方式所取代。自1996年Gagner在内镜下进行了第一例甲状旁腺切除术后，又有更多的其他内镜技术及微创手术方法被应用于甲状旁腺的手术。传统的颈部双侧甲状旁腺探查手术所占的比例正在逐年减少，术后不留瘢痕或仅留下微不足道瘢痕的微创手术已经成为趋势。

【关键词】甲状旁腺；微创手术

【中图分类号】R582【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）05-0032-02

现代微创理念不仅注重减轻生理创伤，同时也开始高度重视减轻心理创伤，通过减少生理与心理创伤的总和，从而达到微创的目的[1]。传统的大切口、广分离的颈部双侧甲状旁腺探查手术效果良好，但是其创伤较大，术后颈部留下明显的瘢痕，给患者尤其是女性带来了很大的心理影响，易产生自卑心理，给社交和工作带来不便。

甲状旁腺微创手术能明显缩小手术切口，具备创伤较小、疼痛明显减轻、无需放置引流、美容效果相对理想等优点，在一定程度上降低或消除了传统手术疤痕对病人颈部美观的影响，从而使美容和微创的理念同样能在颈部得到体现。

1甲状旁腺微创手术的定义

不同的医生对微创甲状旁腺切除术（minimallyinvasiveparathyroidectomy,MIP）的描述有所不同。单边入路的甲状旁腺切除术也可以视为某种形式的MIP，但更多的医生认为通过小切口的甲状旁腺切除术定义为MIP。经过报道的MIP基本上可分为三类：①内镜下进行手术，②电视或内镜辅助下进行手术，③放射线引导下进行手术。与传统的开放性甲状旁腺切除手术不同，这些操作可在颈部阻滞麻醉加镇静下或日间手术中心进行[2]，体现出了微创手术的性质及特点。

2甲状旁腺微创手术的种类

2.1内镜下甲状旁腺切除术手术采用5mm的300内镜，置入中央套管，通过内镜分离颈阔肌下层后再插入2至3个套管以置入分离切除器械。分离舌骨下肌与胸锁乳突肌平面或打开中线牵开舌骨下肌暴露甲状腺叶均可达到侧面暴露甲状旁腺的目的。此种术式最受关注的问题是二氧化碳（CO2）注入引起皮下及纵膈气肿和二氧化碳麻醉等问题，整个手术过程均在持续稳定的气流（一般不宜超过1.1kPa）下进行。手术的优点是瘢痕小、美容效果较好，痛苦减轻，术后恢复较快，并且由于内镜的放大作用，使得术者增加了对甲状旁腺与喉返神经的识别能力，误伤的可能性减少。特别对位于纵隔内的异位甲状旁腺该术式可避免断开胸骨，最大程度降低组织损伤。

2.2微创电视辅助甲状旁腺切除术Miccoli[3]等首先描述了这种手术方法。本法最初采用中间入路，但Henry[4]等将之改为侧面入路。手术时，在胸骨切迹水平作一大约15mmc长的切口，从中线牵开舌骨下肌，采用5mm的300内镜用小手术器械钝性完全分离甲状腺叶。侧面入路的特点是在局部腺瘤的胸锁乳突肌中份边沿作12mm长皮肤切口[1]。置入10mm内镜，充入CO2后沿胸锁乳突肌边沿再插入2-3个套管以置入分离切除器械。

3放射线引导甲状旁腺切除术

放射引导下微创甲状旁腺切除术由Norman[5]等首次报道。甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)闪烁扫描法是新近采用的具有高度特异性及敏感性的甲状旁腺腺瘤术前显像方法。术前2～3h经静脉注射20mCi的99mTC-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)，并做甲状旁腺扫描，颈部做一2～3cm切口，在一微型γ探针引导下定位病变的腺体，切除病变腺体及其他组织，并测定每一组织切除前后其相应的术野背景的放射性，两者相比，算出各组织的放射比，若组织的放射比>20％则切除的组织为甲状旁腺腺瘤，达到了治愈性切除，否则在探针引导下继续探查，直至切除组织的放射比达到或超过20％为止。通过放射比可判定甲状旁腺的功能，术中可不必做冰冻切片及快速甲状旁腺素测定，缩短了手术时间，可在门诊部于局麻下进行。有报道其平均手术时间为33分钟，98％患者可在3小时内回家，显示出良好的应用前景。

3MIP成功的关键技术

3.1术前诊断及定位不管采用何种术式，现已有资料证明MIP是安全和可行的。迄今为止，国内、外文献报告的甲状旁腺微创手术并发症发生率与传统开放性手术一样低。对于甲状旁腺微创手术而言，术前的诊断和定位是很重要的。中转开放手术和手术失败部分是因为术前将多发甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生误诊为单发甲状旁腺腺瘤所造成。Mitchell等[6]的研究认为术前应该以超声定位为主，如果超声检查阴性或结果模棱两可则再用核素扫描，这样可以在保证效果的同时节约成本。Viijam等[7]的研究认为超声的阳性预测值可高达93％，但如果超声和核素扫描的结果一致，则其阳性预测值为100％。Andrew等[8]在回顾了美国近十年来甲状旁腺微创手术的发展后发现，术前采用超声加核素扫描的定位方案占62％，单独使用超声的占2％，单独使用核素扫描的占26％，采用其它术前定位的占10％。可见术前超声联合核素扫描的方案是可行且可靠的。

3.2术中甲状旁腺激素监控由于术前定位局部暴露的范围较小，第二个腺瘤或多发腺体增生仍可能会被漏诊。因此大部分施行甲状旁腺微创手术的医生采用术中甲状旁腺素监控的方法(PTH的快速检测)来证实甲状旁腺手术的成功或鉴别有功能甲状旁腺残留组织的存在[1]。

能否全部切除病变腺体是微创甲状旁腺手术成败的关键，由于PTH的半衰期只有3～5分钟(min)，故切除功能亢进的甲状旁腺病变后，PTH会快速下降，做创甲状旁腺切除术中应用PTH测定，可以明确功能亢进的腺体是否全部切除，避免不必要的双侧探查（9、！0）。目前68％的美国内分泌外科医生在PTH手术中采用此方法辅助手术[11]。目前国外临床研究人多采用以下标准：测定麻醉后手术前及病变甲状旁腺切除后10min的血PTH，若切除后10minPTH下降>50％，表明全部切除了病变腺体，若PTH下降<50％，预示高功能腺体未被切除或患者存在多腺体病变(MGD)（9-11）。

4MIP的禁忌症及适应症

4.1MIP的禁忌症多数外科医生认为，禁忌症主要包括：1)有严重主要脏器功能不全，全身情况差，不能耐受手术者；2）疑为甲状旁腺恶性病变；3）并发需行手术治疗的巨大甲状腺肿；4)有难以纠正的严重凝血功能障碍者；5）多腺体病变(MGD)。其他一些情况可认为是相对禁忌症，这些情形主要包括：1）既往有颈部手术史或放疗史；2）合并甲状腺结节；3）没有确切的阳性术前定位等。由于这些禁忌症的存在，使得适合采用MIP的患者比例并不是很高，这也成为了甲状旁腺微创手术不能迅速发展的影响因素之一。

4.2MIP的适应症目前甲状旁腺微创手术的适应证尚无统一标准，大多数学者仅将其应用于单发甲状旁腺腺瘤[12]，而这一观念也因新技术发展而被逐渐打破。和其他微创外科手术一样，其适应症范围也随着术者技术水平的提高和手术器械的改进而不断拓宽。在1998年Miccoli等[3]就报道了微创电视辅助下切除双侧甲状旁腺术的技术，而且他们[13]在其2004年的报道中把MIP的适应症定为：①散发性的原发性甲状旁腺功能亢进症b病灶直径小于3cm；②无甲状旁腺癌的证据；③不伴有甲状腺肿和甲状腺炎。可见甲状旁腺微创手术的适应症是可以适当拓展的。随着术者技术水平的提高和手术器械的改进，甲状旁腺微创手术不仅可用于原发性甲状旁腺功能亢进引起的单腺瘤，微创电视辅助下双侧颈部探查切除手术，还将可用于由腺体增生引起的原发性甲状旁腺功能亢进症以及继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗[12]。

在需要施行甲状旁腺手术的患者中可选择条件符合的部分患者采用微创术式。然而，甲状旁腺微创手术术式多样且尚无一种术式能被确定并接受为标准术式，要想保证甲状旁腺微创手术的安全性、可行性及有效性，并可以获得较高的外科成功率，需要完善术前的定性、定位检查和患者全身情况的评估，提高术中快速PTH检测的准确性。

虽然甲状旁腺微创手术的实用性和有效性仍受到一些外科医师的质疑，但其以实施切口小、恢复快、美容效果佳，术后不影响社交和工作的优点被大部分医生所青睐，微创手术似乎已经在一些医生的治疗领域得到普及。

参考文献

[1]黄志强．从微创技术到微创理念——今日外科与明日外科。中国微创外科杂志，2007,7(1):1．

[2]陈国锐、王深明.甲状腺外科M.北京:人民卫生出版社，2005：386-387

[3]MiccoliP,BendinelliC，VignaliE,etal.Endoscopicparathyroidectomy：reportofaninitilexperience[J]．Surgery,1998,124(6):1077-1079．