胃间质瘤与其他胃肿瘤的鉴别

钱敏华

【中图分类号】Ｒ７３５【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１５）１０

【摘要】{目的}：胃间质瘤临床比较少见，通过对胃间质瘤与其它胃肿瘤的鉴别，提高对胃间质瘤诊断水平。{仪器和方法}：采用飞利浦HD11XE彩色超声仪和C5-2MH凸阵探头，检查前嘱患者禁食8小时以上。让患者仰卧位、侧卧位，暴露腹部，超声探头在患者腹部行纵切、横切及多角度、多切面扫查，探查肿瘤的大小、形态、内部回声、血流和与周围脏器的关系及腹腔淋巴结是否肿大、转移等等，必要时让患者饮水，观察肿瘤与胃的关系。{结果}：通过与其他胃肿瘤的临床症状、超声图像、病理、免疫组化等的区别，确定胃间质瘤的诊断。{结论}：超声虽然不能对胃肿瘤做出定性诊断，但是，通过超声检查可以明确肿物的位置，血流状况，并通过声像图特征可以间接推断肿瘤的良，恶性程度，为临床治疗提供有价值的信息。

【关键词】间质瘤；胃肿瘤；鉴别；病理分析；免疫组化；

间质瘤传统的观念认为等同于平滑肌瘤。随着医疗技术的发展，2000年世界卫生组织消化系肿瘤分类将间质瘤独立出来，特指胃肠道间叶肿瘤中c-kit基因蛋白表达阳性，组织学呈梭形和上皮样细胞的肿瘤。间质瘤具有独特的免疫组化表现，大多数肿瘤细胞对抗人CD34单克隆抗体呈阳性反应，CD34阳性对诊断间质瘤具有较高的敏感性和特异性。

【鉴别诊断】

1、胃间质瘤（GIST）发病率低，常发生于50岁以上的老人，无明显性别差异。它的病因与饮食习惯有关，治疗首选手术切除，因为胃间质瘤对放化疗不敏感。根据其组织学特点分为良性，交界性，恶性三类。胃肠道间质瘤是指从食管一直到直肠的消化道。呈梭形细胞和上皮样细胞分化为主的肿瘤，最常发生于胃。胃间质瘤一般不沿着胃壁浸润蔓延，而垂直于胃壁生长，根据生长方式可分为向腔内、腔外或者腔内外混合型生长。胃间质瘤一般起源于粘膜下肌层。临床症状无特异性，与肿瘤大小、发生部位、肿瘤与胃肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小者（直径小于2CM），常无症状，往往在体检和其它手术时无意中发现。肿瘤较大时，发生于胃腔内时，大多表现为呕吐、腹痛及胃出血，而发生于胃腔外的则主要表现为腹部包块。最常见的临床症状是中上腹部不适，腹部肿块及便血。超声图像表现现为肿块呈低回声、内回声均匀或不均匀、边界清楚，呈圆形或者是分叶形，血流较丰富。肿块较大时，内可见不规则无回声区，血流可不丰富。免疫组化主要诊断指标：CD117+、CD34+、SMA-、S-100-、Desmin-。

2、胃平滑肌瘤/肉瘤：胃肠平滑肌类肿瘤是来源于消化管平滑肌组织的间叶性肿瘤，肿瘤可以发生在消化道的任何部位，分为良性的平滑肌瘤和恶性的平滑肌肉瘤。平滑肌瘤可发生于任何年龄，好发于食管、胃，少见于结直肠。一般瘤体直径<5cm，偶及5厘米以上的平滑肌瘤。临床症状无特异性，常表现为呕血、腹腔肿块，少数患者在体检时发现。胃平滑肌瘤较小时呈圆球状，以后可向分叶状或者不规则形态状发展。平滑肌瘤的超声表现是胃肠区圆球状或分叶状肿块，内部呈均匀或较均匀的低回声肿块，肿块边境清楚，有的内可见小溃疡。胃肠道平滑肌肉瘤多由平滑肌瘤恶变而来。来源于粘膜肌层。一般无特异性临床表现。较小的平滑肌肉瘤会出现实质性的弥漫性的出血坏死、液化和溃疡。分为腔内型、壁间型和腔外型。患者常见的症状是腹部不适、疼痛、腹胀、消化道出血、腹部肿块。平滑肌肉瘤可向周围脏器肝、腹膜后转移和远处转移。平滑肌肉瘤的声像图特征：形态多为分叶状或不规则状，直径大于5.0cm，体内部因弥漫出血、组织坏死而回声增强、回声不均匀与弥漫出血的程度相关。常出现深而大的不规则溃疡凹陷和不规则的较大液化区，若液化与溃疡贯通，肿瘤内生成假腔。肉瘤生长速度快,瘤体内常有坏死出血，可血行转移和腹腔转移。免疫组织化学诊断指标是SMA+，Desmin+，CD117-、CD34-、S-100-

3、胃神经鞘瘤诊断：神经鞘瘤又称雪旺细胞瘤，神经鞘瘤发病率低，多为良性，生长缓慢，好发于中老年，男性较女性多见。小于40岁人群少见。神经鞘瘤是周围神经干中常见的肿瘤，发病部位以脑和脊髓为主，在四肢、颈部等部位的大神经也较多见，但消化系统及腹腔者少见。消化道神经鞘瘤几乎都没有包膜覆盖，几乎都位于肌层内或伴有黏膜下层受浸润，一半以上的神经鞘瘤与周围组织边界清晰。消化道神经鞘瘤特征性改变为肿瘤周围有丰富的淋巴细胞聚集，称之为淋巴袖套。胃神经鞘瘤以良性多见，偶有恶性的个例报道。胃是消化道神经鞘瘤好发部位。好发生于胃体，胃窦及胃底较常见。因胃神经鞘瘤临床特征无特异性。当肿瘤引起压迫或因供血不足出现局部坏死时，查体可发现腹部肿物、腹部疼痛不适及梗阻、出血等临床表现。神经鞘瘤超声图像特征：呈圆形或球状，形态规整，边界清楚，由黏膜下层突向胃腔外生长，肿瘤不侵犯周围组织，所以超声扫查见肿物部位粘膜连续完整，但粘膜被肿物顶起。免疫组织化学诊断指标是S-100+，CD117-，CD34-，SMA-，Desmin-。

4、胃自主神经瘤是具有神经元分化的一种特殊类型，极为罕见。是指起源于胃肠神经丛周围。肿瘤一般大于5cm。以前对它认识不足,加之病理技术的限制,常被误诊为平滑肌瘤。但它大多呈潜在恶性或恶性，易广泛转移和复发，主要转移至肝脏。胃自主神经瘤临床表现主要为非特异性腹痛、腹部饱胀感、呕血、贫血等,临床诊断十分困难。胃自主神经瘤超声图像特征：与胃间质瘤相似，故胃肠道自主神经瘤与胃肠道间质瘤之间超声表现非常难鉴别。免疫组化诊断指标是：CD117、CD34、S-100、SMA和Desmin均阴性表达，电镜下可见神经分泌颗粒。

【结论】：由于胃间质瘤和胃平滑肌瘤/肉瘤及胃自主瘤及胃神经鞘瘤临床特点及超声检查结果相似，故难以定性，定性有赖于病理和免疫组化。但是，通过鉴别诊断对疾病的治疗和预后的判定上均具有重要意义。无论是X线、CT、胃镜检查目前都不能对其定性。但是，超声检查优点是简便、迅速、无损伤、可以重复检查。并通过声像图特征可以间接推断肿瘤的良，恶性程度，为临床治疗提供有价值的信息。

【参考文选】：

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2.马坦坦，徐红，王京，张琰，胃神经鞘瘤诊断治疗{J}中国老年学杂志2013年1月第33卷

3．杨晓雪，祝传新，胡言华，边迎松山东省鄄城县人民医院特检科{J}中国当代医药2011年6月第18卷第17期

4.刘菊先，彭玉兰，向波，雷震，周琛云，四川大学华西医院{J}四川大学学报2008年5月

5.辛忠秋，黑龙江省大庆油田总医院超声科，胃肠道间质瘤的超声诊断

6．相小松，李幼生，南京军区南京总医院,胃肠道间质瘤的研究进展