PDCA在提高病案归档率中的应用

张湲婷

摘要：目的：对某三甲骨科医院的三日归档率低进行原因分析，解决问题，提升医院三日归档率。方法：利用PDCA的方法对于医院三日归档情况进行分析改进，不断地查找归档不及时问题，进行整改，并对结果进行定期统计分析，检查改进情况。结果：医院三日归档率提升至90%以上，显著提高。结论：PDCA的方法在提高并按归档率中效果显著，有推荐价值。

1、资料来源及方法

某三级骨科专科医院实施PDCA病案管理之前的，及管理后的病案三日归档率。

方法

FOCUS-PDCA是find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act的简称，即寻找-组织-澄清-理解-选择-计划-实施-检查-执行。该程序是美国医院组织创造的一种可持续改进的质量管理模式[1]。目前该模式也在国内外医院管理中得到应用。

利用PDCA管理方法，结合医院的实际情况，按照《三级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）》要求制定病案归档目标。由质量控制部与病案室、住院总、护理部、临床质量控制专员组成质量控制小组，对病案归档不及时的情况寻找原因，制定相关措施，加强对病案归档的监管。

2.1 P-计划阶段（Plan）：对医院整体及各个科室近1-2年的病案归档情况进行汇总，整理及分析。质量控制部组织院内相关人员成立病案归档改进小组。改进小组结合医院情况，分析探讨病案归档工作中的难点，结合三级评审要求，制定我院病案归档的预期目标。总结他院采取的措施，对病案管理制度的制定及落实是较为有力的措施，其次加大对医护人员的培训力度，提高医院上下对病案归档率重要性的认识也十分有必要，另外优化病案回收流程，制定相应奖惩措施，通报病案归档情况等都可以有效提高病案归档率[2-6]。

2.2 D-实施阶段（Do）：改进小组结合前期文献整理情况及我院实际调研情况，制作出本院病案归档不及时原因调研表、病案归档相关知识熟知表等，对病案回收环节中各级各类人员进行情况调研及访谈。明确我院病案归档不及时的主要原因。根据调查结果，制定相关措施，以月为单位对各临床科室进行病案归档情况动态分析，并将每月归档率在质控简报，医院OA系统，医院各通信群中进行通报反馈。在全院开展病案归档主题活动，提高医务人员对病案及时归档重要性的认识。与医院信息科合作，合理使用计算机等信息化技术，优化病案归档流程。

2.3 C-检查阶段（Check）：实施一个季度后，统计各科室3日归档率及7日归档率，分析应用FOCUS-PDCA循环后病案归档率的变化情况。检查是否呈增高趋势，以及增高比例。

2.4 A-处理阶段（Action）:定期总结病案归档情况，并与目标值进行比较，寻找差距，在实际工作中总结问题，不断修订计划及措施，将问题带入下一个PDCA循环，不断的寻求解决方法，可持续性的提高病案归档率，巩固病案归档工作中取得的成效。

结果

通过PDCA实施后，医院三日归档率均提升至90%以上，且保持良好。

结论

4.1病历归档流程不合理，拖延病历归档时间

医院整改前的病历归档流程为科室质控完后交由住院总质控后统一交至病案室归档。住院总质控病历数目较大，质控时间较长，延误归档时间；此外病历在住院总处未登记收送时间，导致归档时间延长后无法准确追踪延误步骤及人员。整改后，取消住院总质控环节，强化科室质控，病历完成后由经治科室质控后直接交至病案室。因科室习惯将病历交于住院总，在前期，科室面临的主要问题是感觉病案室较远，无专人转送病历等问题。病案室针对临床科室前期的不适应，加大宣传力度，并定期派人去科室收取病历，帮助临床科室适应归档环节的变动。

经过取消住院总环节后，我院归档率提升，且对病历归档的时间实行可控管理，可追踪至科室具体环节，寻找到迟交环节，有针对性进行处理及改进。

4.2医务人员尤其是临床医师对病历归档认识不足

    我院医务人员尤其是临床医师对病历归档认识不足，多数医师认为只要患者及家属不需复印病历，病历归档可以晚点，也有医师以临床工作繁琐繁忙，放松个人对病历归档的要求。同时，临床科主任、护士长对于病历归档的重视性不足，对科室病历归档管理不到位。针对此类问题，我院加强与临床科室沟通，在质量控制管理委员会、科主任例会、全院医师培训学习中强化认识，加强宣传病历归档要求及原因，实现院科两级对医院病案及时归档重要性的认识。

4.3缺乏积极有效的奖惩制度

在管理前，对于病案是否及时归档缺乏相应的奖惩制度，我院制定了病案归档率奖惩制度，对于科室三日归档率不足90%予以1000-3000元的罚金，并将此项罚金按比例对归档率前三名科室进行奖励。

制定该制度后，我院归档率提升明显，在少数几个月中存在有科室三日归档率不达标，进行扣款后，科室引起高度重视，对未及时归档病历进行溯源，积极查找不及时归档原因，有针对性地进行整改，效果较好。

分析

病案若不能及时归档将影响病案的查阅、借阅、鉴定、编目、统计、考核, 甚至对医疗质量管理和学科建设造成严重影响；病历归档工作涉及多人、多部门、多环节，是病案管理中的重点和难点；笔者所在医院为三级骨科专科医院，在病案归档中的专科特点为病种相对简单；辅助检查，尤其是放射检查资料较多；顺位病种多数纳入临床路径管理。根据本院病案归档的问题梳理，主要存在的问题为：全院上下重视不够；病案归档流程不科学；缺乏相应的绩效管控措施。病案室通过第一次的PDCA后，梳理病案归档流程，取消住院总质控环节，由科室质控后直接交病案室归档。在流程变化后我院的病案归档提升至90%以上。病案室加强科室宣传，经领导决定后新订病案归档奖惩制度，对本院所有科室病案归档每月进行统计，通报结果并按制度进行奖惩。我院归档率提升至90%以上，显著升高，并达到三级评审要求。

PDCA在提升病案管理率中应用效果较好，在反复循环中不断的发现问题查找原因，我院归档率大幅度的提升，对后期推动病历邮寄服务，以及提升首页数据上报准确率等起到了积极的基础作用，值得推广。

参考文献：

[1]Redick EL.Applying FOCUS-PDCA to solve clincal problems[J].DimensCrit Care Nurs,1999,18(6)30-34.

[2]何建梅,李海燕,王凤萍.2012年出院病案归档情况分析[J].中国病案,2014,15(03):7-8.

[3]顾俊华.病案及时归档的管理和策略[J].泰州职业技术学院学报,2015,15(03):69-71.

[4]钟春阳,叶林娇.出院病历7日归档率的现状分析与持续改进对策[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(52):110.

[5]罗美芳,王舒,朱艳红,毕兆荣.病案延迟归档的原因及改进[J].中国病案,2016,17(03):13-15.

[6]阮鹤瑞,刘晓明,傅凯丽,苏晓津.病案归档措施实施前后效果对比[J].中国病案,2015,16(06):4-6.

作者简介：：张湲婷   1989年1月10日，女，山西，汉族，初级医师，硕士研究生，中西医结合