中医病案质量常见缺陷与应对策略

张湲婷,檀亚军

摘要：目的：探讨中医病案中常见的缺陷及相应的应对措施，提高中医病案质量。方法：通过检索文献，总结多数医院中医病案常见缺陷和整改措施，总结共性问题，提炼有效措施，对提高病案质量提供方法及思路。

病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。

 病案质量管理是医院质量管理重要环节之一，病案的客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写不仅客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，同时也是医院医护质量、技术水平、管理水平综合评价的重要依据，更加为医疗教学、科研培训提供了丰富的资料，也为医疗事故、医疗纠纷提供可靠的法律依据，更是三级公立医院绩效考核数据数据来源资料，也与医保付费密切相关。基于以上所述病案的性质，病案质量管理的重要性与必要性就在于，从医院角度来讲，能够提高医疗质量，保障医疗水平；从国家层面来看，是国家法律法规的要求；而从公民和社会角度来说，是保障公民权利的表现，是基本医疗保险甚至商业保险的要求。

 影响病案质量管理的因素有很多，通过检索文章，选取5篇有代表文章，见表1，分析常见问题进行总结，尝试探讨医院病案常见缺陷和产生原因及应对措施，为临床医师书写病案规避常见问题和病案质控工作提供思路和改进方法。

表1 各医院病案常见问题

常见问题	材料
1.未有效履行知情告知义务，影响患方判断和选择 2.三级医师查房制度落实不到位，未及时纠正漏诊，误诊 3.术前讨论记录不规范，风险评估不足，缺乏应急处置预案 4.疑难病例讨论记录不及时，病情变化未及时发现 5.病情报告制度执行不严格，延误诊治时机	某院2010年6月-2014年6月，46例医疗纠纷病案[1]
1.病程记录缺陷为主，首程中又以诊疗计划缺陷最多，其次病例特点无中医内容。 2.病例特点无中医四诊信息，致使中医辨病辨证无依据。 3.中医辨病无针对性，模板化复制粘贴；辨病与主要中医诊断无相关性。 4.中医辨证内容不全。	对某三甲中医医院２０１５年４５４１份 归 档 病 案 终末病案中医内涵质量缺陷进行终末质量检查、分类及统计分析[2]
1.上级医师查房中医内涵体现及指导作用不突出 2.中医辨病辨证分析有遗漏或错误 3.理法方药缺乏一致性 4.修改治则及方药未重新辨证 5.中医望闻切诊有遗漏或错误 6.中医鉴别诊断有遗漏或错误 7.初步诊断有错误或不规范 8.主病主症使用中成药未辨证	对某中医医院各 病区在院病案进行随机集中抽查，共计抽查 19 个病区 228 份中医住院病案进行质控检查及分析[3]
1.入院记录内容不规范或不全 2.首次病程内容不简练或不规范、不具体 3.病案首页项目填写不规范或有误 4.出院记录填写内容过于简单或不完整、不当	对天津医科大学总医院2010年7月－2010 年10月间的3000份出院病案进行质控检查及分析[4]
中医辨证论治思想不清晰或记录过于简单，无法反映中医辩证思想 三级医师查房内容空洞、形式化 问诊记录不准确、四诊记录不全面 中医治疗方法简单	对湖北医药学院附属人民医院2010年10月-12月的911份终末病历进行质控分析[5]

从上表可知，目前病案问题较多的问题主要为第一，核心制度落实情况仍有待加强。如三级医师查房内容空洞、形式化，制度落实情况差、未及时纠正漏诊，误诊、中医内涵体现及指导作用不突出。疑难病例讨论记录不及时，病情变化未及时发现。术前讨论记录不规范。第二，中医病案“西化”现象普遍存在，中医特色体现不足。如中医辨证论治思想不清晰或记录过于简单，无法反映中医辩证思想。问诊记录不准确、四诊记录不全面，中医辨病辨证分析有遗漏或错误。中医治疗方法简单。第三，对病案首页重视程度欠缺。病案首页项目填写不规范或有误。

    以上问题的产生原因可归纳为第一，部分医师缺乏责任心，对中医病案重要性认识不足。部分医师对病历书写规范掌握不足，质量意识和法律意识淡薄，重治疗而轻书写。第二，部分医师的中医药理论水平和临床治疗经验有待提升。医师的中医药理论水平参差不齐，导致中医病案中医内涵体现不足，中医思维欠缺，辩证思路不清，理法方药不一致。上级医师查房时缺乏教学和指导意识，不能深入探讨疾病发生病因病机，辩证立法和遣方用药等，未体现上级医师学术水平。第三，中医病案质量监管仍缺乏力度。科室对病案质控力度应加强，部分医院科室质控医师职责不明，上级医师监管不到位，导致出科病历质量较差。医院质控医师监管力度和中医药理论知识应加强，提高对中医病历内涵质控，提高病案内涵质量。

通过对多家医院病案质量缺陷汇总和原因探讨总结分析，为中医医院病案质量的提高提供思路。根据出现的共性问题进行有强化整改。如加强医师理论知识和技能培训。医师知识水平和作风是病历质量的基础，加强医师培训，特别是中医病案书写规范培训、医师中医理论知识和实践、医务人员法律法规培训是提高病历质量的首要工作。严格执行三级医师查房制度。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。加强病历质量监控，加强院科两级病历质控。严格奖惩制度，将病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。

总之，保证病案终末质量十分重要，只有不断对病案常见缺陷进行总结分析，不断采取措施进行整改，才会使病案质量不断提升，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量的提高。

[1]刘杰,许固军,张烨.46例医疗纠纷病案质量分析[J].中国病案,2015,16(02):45-47.

[2]谢淑芸,张丽,赵欣.中医病案中医内涵质量分析与对策[J].中医药管理杂志,2015,23(23):13-16.DOI:10.16690/j.cnki.1007-9203.2015.23.005.

[3]吴春雁,任晋婷,刘明坤,吴向红.中医住院病案内涵质量缺陷探索分析及防范措施[J].中国病案,2017,18(08):18-21.

[4]林春生.由病案缺陷引发的思考[J].中国病案,2012,13(07):25-27.

[5]周军,李清.综合医院中医病案质量分析[J].中国病案,2012,13(07):23-25.

作者简介：张湲婷   1989年1月10日，女，山西运城，汉族，初级医师，硕士研究生，中西医结合方向

通讯作者：檀亚军，1976，女，汉族，安徽东至，成都体育学院附属体育医院，主任中医师，中医骨科专长