提升儿科学执业医师临床实践技能教学的初步探讨

谭梅 袁瑞鸿 秦海燕

摘要：儿科学是一门实践性、技能性要求较高的学科，具备扎实熟练的临床技能操作是儿科学医学生成长和持续发展的基石。临床实践技能是临床教学中极为关键的教学内容，也是医学生以后开展临床诊疗工作的核心要素。在医学快速发展的历史时期，临床医学教学也面临着新的问题和挑战。针对目前临床教学中存在的问题和现状，许多研究者提出了以培养和提高学生的临床技能和实际应用能力为核心的教学理念。总所周知，儿科诊疗工作繁琐，高强度、快节奏、高效率的工作环境是儿科临床医生面临的常态。如何提升儿科学学生的临床实践技能，促进理论与实践的高度融合，提升执业医师资格考试通过率，培养出卓越的现代化儿科医师一直是儿科学教学的难点和重点。

关键词：儿科学；医学生；执业医师；临床实践技能；教学

执业医师资格考试主要考核申请医师的专业理论知识和临床实践技能，还能检验各医学院校教育的质量和水平^[1]。执业医师资格考试是我国卫生行业的重要准入标准，不仅关系卫生行业从业人员的准入与管理，而且对医学教育改革与发展有重要的影响^[2]。执业医师技能考试的考核目标包括培养医学生具有逻辑化的诊断思维、熟练化的基本技能、规范化的基本操作。技能考核分为三部分：1）病史采集和病例分析；2）体格检查和基本技能操作；3）辅助检查：实验室检查、X线、心电图等。这三部分着重强调了考试者的整体观和实际操作意识。

儿科医师缺口大，儿科人才紧缺，医学的快速发展与近几年医学生临床技能水平下降形成了强烈的反差, 如何更好地提高医学生的临床技能，提升儿科学专业的执业医师资格考试通过率是一个值得探讨的课题。随着“分级诊疗”的深入，疾病谱的变化，部分儿科常见病、多发病在三级医院已很难见到，给儿科实践教学带来很多困难，也使学生丧失了利用临床实践进行“反刍”消化吸收所学理论知识的机会^[3]。此外，随着医患关系日趋复杂，患者对医生的信任度低，尤其是儿科，这种现象愈发突出，使得实习生在儿科临床实践操作的机会越来越少，导致医学生进入儿科临床工作后挫败感严重，职业认同感不高。随着二孩三孩生育政策的放开，儿科医师紧缺的现象会日益严重。目前，国家高度重视儿科医师的培养。因此，儿科临床实践教学的改革势在必行。

一、在理论教学中，多形式教学模式培养学生诊断思维

科学的诊断思维是当今社会儿科临床医师必备的核心能力之一。医学生的临床诊断思维局限是不争的事实。《临床诊断学》是开启培养医学生临床诊断思维的大门，其教学的效果直接影响医学生的临床诊断思维能力。在传统的教学方法中仍以讲授式教学为主，教师照本宣科完成知识的灌输，实践教学课时仍显不足，缺乏理论与实践的融合，学生被动输入相关的理论知识，虽然能记住一部分基础知识，但由于缺乏主动学习的热情和动力，整体教学效果不佳，学生的临床诊断思维更不可能得到培养和提升。

有研究发现，在教学过程中，采用多样化、多层次的教学模式，包括翻转课堂、PBL教学、儿科典型病例、可视化的临床思维导图等多种形式有利于改善教学效果。其中，儿科典型病例教学方面，教师从儿科的常见病和多发病出发，筛选典型病例，将患儿的症状、体征呈现出来，要求学生总结病史特点，并从临床特点出发思考其可能发生的机制，提出自己的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的判断，在结合循证医学资源分析案例中的临床思路，结合横向( 鉴别诊断) 及纵向( 症状特点及细节) 逻辑，抽丝剥茧建立临床思维，学生也可以选择小组合作的形式进行学习和探讨，求同存异，在临床案例分析中不断发生观点的碰撞和摩擦，最终培养和提升学生的临床诊断思维能力。

二、构建多维化的临床实践技能教学体系

既往为了应付执业医师资格考试，临床实践教学仅仅围绕单纯的临床技能考核。为了能改善教学效果，适应目前医学的发展要求，着重培养学生的临床实践能力，必须调整培训内容，转变培训思想以临床基本技能为根本，贯穿临床思维、人文关怀、医患沟通、团队合作、创新能力的综合素质的提高，从简单的医学模具使用，转向了志愿者、标准化病人、高级模拟人等多种模拟形式的综合应用，为医学临床实践教学的改革提供了新的动力^[4]。

1.加强实习生岗前培训

随着就业压力的增大，许多医学生注重自身学历的提升，继续读研读博已成为大多数医学生本科毕业以后首选。在进入见习及实习期间，忽略临床实践已成为较为普遍的现象，在临床上缺乏主动性和自觉性，不练习病史采集、体格检查以及辅查的分析，把大部分时间和精力放在了研究生考试的备考上，临床基本功和实践能力的严重不足，临床实习医师整体素质下降^[5,6]，导致部分医学生毕业以后无法胜任临床工作岗位。从单纯的校园医学生过渡到临床实习医师前，进行集中岗前技能培训对短期内提升临床基本功和临床实践能力显得尤为重要。制定实习医师管理制度规定，所有实习医师通过岗前培训并考核合格后方能进入临床实践岗位。培训中重点突出两方面的内容，第一 强调实习医师的职责，从思想上强化临床实践的重要性；第二 要求医学生掌握急救技能、四大穿刺术、换药术、穿脱手术衣、穿脱手套等公共科目的技能操作培训，由经验丰富，操作规范的临床医师带教，并在培训时可纳入各项临床技能操作评分，希望通过岗前技能培训提高医学生临床技能操作的动手能力，规范实习医师的技能操作标准。

2.优化儿科临床实践技能教学体系

传统的教学方式往往是理论讲授和示教用掉大半学时，真正具体到每个医学生独立操作的非常稀少，而且这些操作往往是脱离临床背景的单项操作项目。这些临床实践技能培训并非贴合临床实际，以解决临床问题着眼。一旦学生进入临床，面对病人时表现出手足无措、慌乱不安。因此，在进入临床实习阶段，着重对医学生进行综合能力培训，内容包括：门诊患者的快速诊断、住院患者诊治、儿科病历书写（包括临床大病历、首次病程记录、三级查房记录、病程记录、会诊记录、抢救记录等）、疑难及死亡病例讨论等；灵活运用真实患者，适时结合标准化病人和模拟人，以及反例视频教学法等训练医学生病史采集、体格检查、辅助检查结果分析、诊治推理、预后判断等，综合提升临床技能。

此外，针对医学教育教学环境变化、医患关系紧张、医学生实践能力不强等问题，通过搭建集“临床实践理论教学、集中实践教学、实践技能考核、实践技能竞赛”为一体的，教、学、考、赛全方位、系统化的儿科临床实践教学体系，有效提高师生对临床实践技能培养的重视度，同时也能提升学生的临床实践技能水平，增强教师相关教学能力，发挥教学相长的效应，最终实现培养现代化卓越医师的目标。

3.完善临床技能评估模式

临床技能是医学实践的基础，是构成医生专业身份的核心组成部分^[7]。评估是学习的动力，也是获得能力的基础。在推动临床技能学习方面，需要探索结论性(通过-不通过)评估和形成性(发展)评估之间的最佳平衡点。创建一个直接考核医学生临床技能的平台，用于考核病史采集、体格检查、诊断推理和临床思维，并就临床技能的表现向学员提供反馈，就学生的进步向老师提供反馈，就教学计划的实施情况向教师提供反馈。根据考核结果，适时调整教学方式，力保能有效培养医学生的临床实践技能。形成性学习评估是具有发展性的，其主要目的是向学习者提供真实的有效反馈，从而帮助其获得新的技能或知识。总结性评估旨在确保在特定时间达到特定标准。学习者的发展和能力的提升在很大程度上依赖于直接观察和尽可能接近学习事件的真实反馈^[8]。当评估是围绕一个真实的临床活动时，其评估结果可靠性更高。然而，如何评估儿科临床实践技能呢？

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination）自20世纪80年代开始应用于儿科^[9]。然而，该考核采用的考试对象主要是7-16岁的儿童。使用儿童作为标准化患者(SPs，standardized patients)的成本约为成人的2.4-3.2倍。在新生儿到16岁的青少年中，如何在现实场景中以儿童能够接受的方式考核学生平衡儿童-家长-儿科医生的三角关系以及与患儿互动的能力？希望能探索出一种最佳实践方法来评估医学生在不同患儿中的临床技能。由于儿童固有的生理和心理特性变化，孩子们在无数次连续的测试中可能无法保持一致行动，导致评估客观性、标准性下降，儿科SPs难以使用。因此，使用儿童SPs通常比使用成人SPs更费时和更复杂。找到适合的解决方案来评估医学生在儿科的临床能力似乎很重要。

用于评估医学生儿科能力的结论性考试结合了两种不同的评估方法:一种是结构化的真实患者考试(SRPE)，使用标准化的评估标准对最常见的儿科诊断进行评估，另一种是基于计算机的书面考试（CBWE）^[10]。利用SRPE和CBWE的结合，使我们能够在真实的临床环境中测试各种基本的儿科学教育目标。

总之，在儿科临床实践技能教学过程中，需不断完善实践教学条件，推动临床教学改革，转变学生的学习理念，提升学生在临床实践能力、学习积极性、课程满意度，同时提高执业医师资格考试通过率。事实上，实践技能教学涉及临床教学的多个阶段和环节，还需进一步理顺关系，完善考核评估体制机制，以期达到构建高效、全链条的儿科临床技能培训体系的目标，最终培养出卓越儿科医师，满足当今社会和人类发展的需要。

参考文献

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[10] Stollar, F., et al., "Evaluation of a best practice approach to assess undergraduate clinical skills in Paediatrics". BMC Med Educ, 2020. 20(1): p.46.

作者简介：谭梅（1982.09-），女，汉族，重庆渝北，博士，副主任医师，儿童营养与胃肠功能