重症医学的临床带教应分阶段量化

陈伟焘林新锋赵馥江其龙雷艳艳罗苑苑郑

【摘要】背景医学教育模式的改变对重症医学的临床带教提出了更高的要求，为其临床实践搭建分层级的教学体系，并探索如何利用数据化的结果指导临床带教各个环节进行细化、改进。研究方法所有轮转我院重症医学科（IntensiveCareUnit，ICU）的人员，均需按不同的轮科时间分阶段完成《重症医学科技能学习规划表》1份，并各于入科后3天内、出科前1周内接受与此相关的测评，对考核成绩的均值±标准差、知识点的难度和区分度进行教育测量学分析。主要结果为期8个月的研究（2014年5-12月）中，实际在ICU轮科人员103人，共回收有效的入科测评96份和出科测评94份，其中入科考核成绩的均值±标准差为59.95±13.15（95%CI57.28-62.21），出科考核为59.79±14.55（95%CI56.82-62.75），P=0.936，两者无统计学差异；而轮科时间≥2个月的16位轮科人员成绩的亚组分析发现，入科测评的均值±标准差为69.12±9.44（95%CI63.47-73.65），而出科测评为75.63±11.49（95%CI69.42-82.33），P=0.017，比值比（OddsRatio，OR）4.664。同时可实现每条题目的难度、区分度的测算。结论ICU的临床教学效果可通过合理的层级教学来提升，并实现量化分析，测算各个知识点的难度、区分度，为进一步调整优化提供了教育测量学参考。

【关键词】量化分析；临床实习；提纲式教学；形成性评价；教育测量

EducationalmeasurementparameterscananalyzeandquantifytheeffectofclinicalteachingintheintensivecareunitWei-taoChen,Xin-fenLin,FuZhao,Qi-longJiang,Yan-YanLei,Yuan-YuanLuo,Shu-mingZhengandYun-shengXu.DepartmentofCriticalcareMedicine,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou,GD510405,China

【Abstract】IntroductionTeachingintheintensivecareunit(ICU)canbechallengingasacore-learningenvironmentisundergoingtremendouschanges.Weassessededucationalmeasurementparameterstoseehowtheeffectmaybeimproved.MethodsAllmedicalstudentsrotatedinthisacademicgeneralICUduringa8-monthsperiodwereinvitedtojoinanICUcore-skilltrainingprogram,testedbothbeforeandaftertherotation,resultswereenteredintoaprospectivelycollectedqualitycontroldatabase,scoreswerecalculatedbyMeanvalue±Standarddeviation(Mean±SD),theDifficultyandDiscriminationoftestitemswereanalyzedandquantifiedaseducationalmeasurementparameters.ResultsOverthe8-monthsperiod(May–December2014),atotalof103studentsjoinedtheprogram,96validpre-rotationexaminationpapers(59.95±13.15,[95%confidenceinterval{CI:}57.28-62.21])whereas94post-rotationones(59.79±14.55,95%CI:56.82-62.75)wereenteredintothedatabase,nosignificantlyimprovewasshownoverallthestudents(p=0.936).However,thepost-rotationtestscoresincreased(69.12±9.44to75.63±11.49,p=0.017)amongthesubgroupofwhomrotatedinICU≥2months,withanoddsratio(OR)of4.664.TheDifficultyandDiscriminationofeachtestitemwerealsocalculated.ConclusionsInthegeneralICU,studentswhowithextendedrotationperiodresultedinhigherscoresofeducationalmeasurementparameters,whichisanoptiontoanalyzeandquantifytheeffectofclinicalteachingofcriticalcaremedicine.

【KeyWords】quantitativeanalysis;clinicalskills;programdirector;education;training;residency

危重病医学（Criticalcaremedicine，CCM）作为一门研究危重病发生、发展及诊断治疗的临床综合学科[1]，从教学需求而言，更强调从理论到实践的垂直式、跨学科、广覆盖[2]，本研究课题在对临床型硕博士研究生、住院医师规范化培训学员进行临床带教时，尝试摸索一套有规划、分阶段、多层次的培养模式，并将部分教育测量学指标用于其的教学评估中，探索出一定的经验，现总结叙述如下：

资料与方法

1．教学体系搭建与研究步骤

1.1围绕临床实践的教学规划[9、10、11]

我们借用教育测量的内涵实质，并参考国内外临床教学培训项目的经验，将ICU临床实习的考核，以已经运行2年的《重症医学科技能学习规划》，作为一份大纲，该规划分由易至难的四个阶段作为“提纲”，每个阶段设置与其难易程度相对应的“任务”若干，每个任务即为一个知识点，纲举目张，将ICU中实践性极强、而又纷繁复杂的临床教学内容转化为一个A4纸张大小可容纳的方便携带的表格；在每个轮科周期的第一天发至各位轮科医学生的手中；并根据不同轮科时间、不同学历层次、不同轮科需求的医学生或轮科医生作出相应要求，初步搭建分层次的重症医学临床实践教学体系。

1.2紧扣临床需求的晨间小课[12]

如此众多的知识点，除了有“提纲”，还需要有围绕其展开的各个知识点的主动输出，自2012年1月至2014年12月，我科共讲授小课142节；每周五晨交班后，设计时长为10-20min的小课容量：先提出临床或教学上面临的亟待解决的情况，后围绕其展开和阐述，涉及不同深度、广度的知识点法[11]，既包括转运呼吸机、振动排痰仪、PiCCO、视频喉镜等器械的使用，又细述各种专科操作如纤支镜引导下清醒气管插管、经膀胱腹内压测定、深静脉穿刺置管等的注意事项，亦追踪国内外最新文献指南进行精读，还有立足中国重症医学专科资质培训（ChineseCriticalCareCertificationCourse，5C）教材的知识点讲解。从2013年2月开始注重讲者之间的集体备课与经验交流以来，累计制作并保存的相应课件达107个；以PDF格式保存于印象笔记?企业版（Evernote?Business），科室讲者之间内部资源共享、鼓励良性竞争、互相促进提高。

1.3针对临床操作的流程规范

在执行各种专科操作的前、中、后，临床带教均应用CheckList，我科已结合本科室实际，制作如《经皮气管切开术CheckList》、《气管插管CheckList》、《床旁鼻肠管置入ChekList》等，对完成了较高层级《重症医学科技能学习规划》的培训学员、研究生，逐步允许进行在带教老师指导下的临床实践，规范操作习惯，已初步显现教学便利性与优势，将继续深化并进行数据挖掘。

1.4立足临床考核的测评手段

有上述两步规划的铺垫，为了实现“量化”的效果，教师队伍本身需要在教中学、啃透知识点、编写考核试题、形成可随机抽取试题的题库，是摸清教学过程中各个影响量化结果环节的基础，同时也是得到可量化数据的重要途径，因此我科在2014年2月开始组织人员分解题库编写任务，由专人将题干和选项、出处、解释，进行汇总、归类、编码、复核，并从2014年5月始根据比例随机抽取题目，形成每月的入科/出科测评试卷。截至2014年12月共汇总试题522条，形成试卷16套。

1.5评估带教效果的量化分析

2014年5月至2014年12月，实际在我院重症医学科（ICU）轮科人员103人，在入科后的三天内、出科前的一周内，分别对其进行入科/出科测评，每份试卷题目设定为客观题20题，答卷时间30分钟，由教学秘书监考并即时评分，出科测评结束后进行试题答疑。每份试卷均被回收，成绩统一录入，并每月进行数据初步分析，反馈至题库编写的各成员，以作为题干、干扰选项的调整参考依据。

运行期间共回收有效试卷数：入科试卷96份，出科试卷94份，以此为基础进行下述数据分析与挖掘。

1.5统计学方法

1.5.1统计软件

试题、数据汇总/归档：应用MicrosoftOfficeExcel（版本：2010forWindowsXP/2011forMacOS）；数据初步分析：应用AppleiWorkNumbers（版本：3.5forMacOS/2.5.2foriOS）；数据统计：应用SPSSStatistics（版本：22.0forMacOS，IBMGroupInc.）；数据图生成：应用GraphpadPrism（版本：6.0forMacOS，GraphPadSoftwareInc.）。

1.5.2数据描述

计量资料以均数±标准差（±s）、中位数、最大值、最小值描述；

计数资料以例数、百分率(%)表示。

1.5.3数据统计

计量数据组间比较采用t检验，在α=5%水平上，假设检验采用双尾、双样本方差齐性检验，前后对比数据（Before-after）采用单尾、配对检验；

对单因素分析差异有统计学意义的因素行多因素Logistic回归分析，计算回归系数、P值、95%CI及OR值；

计数资料组间比较采用卡方（x2）检验；

非参数变量的组间比较采用秩和检验；

以P<0.05作为有统计学意义的标准，以P<0.01作为具有显著统计学意义的标准。

研究结果

1．成绩一览

2014年5月至2014年12月，实际在我院重症医学科（ICU）轮科人员103人，运行期间共回收有效的测评：入科试卷96份，出科试卷94份。分析参与入科/出科测评的全部考生的卷面成绩，其中入科测评的96份试卷，最高分85，最低分35，平均59.95±13.15，95%CI57.28to62.21；出科测评的94份，最高分90，最低分20，平均59.79±14.55，95%CI56.82to62.75。

1.1全部轮科人员的入科/出科测评成绩（详见表1、图1）

图2轮科时间≥2个月人员的入科/出科测评成绩分布及其前后对比

2．试题的教育测量学指标分析

2.1指标分析步骤及公式

2.1.1将2014年5月至2014年12月期间的入科和出科试卷中抽取的题目，尝试进行教育测量学分析，初步选择难度和区分度两个指标。

2.1.2题目难度

针对客观性试题，测算题目的难度（Difficulty）目前教育界广为接受的公式为“通过人数”占“总人数”的百分比，称为“通过率”（Passrate，通常用P表示），采用这种定义法，其大小与难度高低成反比，难度值小时表明试题难，值大时表明试题容易，最小值为0，最大值为1。[7、8]

P=R/N

（R为答对人数，N为全体人数）[7、8]

2.1.3题目区分度

测验目的就是将被试者的水平加以区别，题目区分度（Discrimination）又称项目的鉴别力，指题目的得分对被试者的实际能力水平的区分或鉴别能力（通常用D表示），最小值为-1，最大值为1。

将测评总得分从高到低排列,从高分一端开始选取27%作为高分组，从低分端选取27%作为低分组；根据抽样人数，分别计算出高分组和低分组在某题目上的通过率P，再应用以下公式求出区分度D：

D=PH-PL

（PH为高分组在该题目上的通过率；PL为低分组在该题目上的通过率，在水平相近、数量偏小的样本中，采用27%（而非33%）作为计算标准。）[6、7]

2.1.4指标分析结果

为统计每条题目的难度与区分度，我们首先将每份试卷每条题目的考生答题情况（包括错误选择的分布情况），作初步数据录入；且考虑到单次测评的样本量较小，通过后期筛查，我们将多次测评中抽到的相同题目数据，再进一步合并处理。

讨论

本研究对重症医学的临床带教尝试分层级构建教学体系，并按照教学测量学的评估思路进行设计，得出一系列数据，并寄望据此基础，为日后的进一步研究作好铺垫。

1．从所有接受测评者的总体分数初步对比中，测评成绩在入科至出科考核之间保持稳定，入科测评的96份试卷，平均59.95±13.15，95%CI57.28to62.21，而出科测评的94份，平均59.79±14.55，95%CI56.82to62.75，而未见明显提升，原因分析如下：

1.1总计16份试卷的题目生成，均以题库中对应《技能学习规划表》的第一至四阶段的索引，按照比例随机抽取，反映试卷、题库的质量基本保持稳定；

1.2由于重症医学的学科特性、其教学及与之对应的测评的特点，决定了所涵盖的专业知识有相当的广度与深度，并非1个月的轮科学习时间便能登堂入室的；

1.3如果将轮科≥2个月的医学生数据进行亚组分析，入科测评的16份试卷，平均69.12±9.44，95%CI63.47to73.65，而出科测评的16份试卷，平均75.63±11.49，95%CI69.42to82.33，P值0.017，比值比（OR）为4.664，使我们认为适当延长轮科研究生、规培医师、住院医师在ICU临床实习的时限，可使其获益更大，该结论亦符合临床实习教学的客观规律。

2．根据进一步对逐条题目分析所得的难度、区分度信息，比对《技能学习规划》中各个对应项目（第N阶段-第n考点），拟以此作为考核知识点在不同阶段间调整、试题合理性评估的参考数据。

2.1题目的鉴别指数和评价标准（R.L.Ebel，1965）[8、13]如下：≥0.4代表该题目的鉴别力很好；0.3-0.39代表该题目的鉴别力良好，修改后更佳；0.2-0.29代表鉴别力尚可，但需修改；＜0.19代表鉴别力差，应考虑淘汰。

2.2然而，教育测量学的指标，并不能作为评估题目合理性的唯一标准，文民刚等[7]认为由于医学是极特殊的行业，对于一些看似略为简单的内容（如“青霉素使用前是否需要行过敏试验”之类的题目），鉴于问题本身对于医学教学的重要性，考试专家仍认为应将此类试题纳入到题库中，这是医疗目标参照考试的鲜明特点之一。

2.3同时，题目编纂时部分未被注意的因素可能也影响了最终得分，参考国外同行的经验[14、15]，我们希望与考生建立更充分的沟通机制，包括出科测评后的试题解答与反馈、为所有轮科人员与带教老师建立微信群增进沟通，有些时候能获得出乎我们意料的信息，包括：“最佳选项”，而避免使用“正确/错误”的题干表述，可能更合适现在迅猛更新的循证医学时代；5C教材的部分概念，与医学生（特别是非重症医学专业的研究生）平时所阅读学习的书本上的表述方式略有不同，在答题时可能造成干扰；轮科期间的不良体验，主要体现在：感觉在临床工作中不被欢迎/被忽略、被带教内容未能让学生提前准备充分、缺乏恰当的带教技巧，可能亦是令学生（特别是轮科时间较短的学生）求知积极性下降、测评成绩未如预期的原因之一。

3．局限性

本研究是前瞻性研究，但因临床教学的特性，无法进行随机双盲对照，且观察时间相对较短、样本数量尚不够大，难以对答题的犹豫时间、对干扰选项的曾经选择次数等有更深入系统的捕捉，未能实现动态分配作答题目、使不同专业不同年级的医学生之间在生成的试卷上有所区别，希望在下一阶段的研究中，扩大样本量及延长观察时间，改进考核手段，进行更进一步更充分的试验，以期获得更为客观的结果。

结论（Conclusion）

本研究提示ICU的临床带教应构建分层级的教学体系，其效果评估可实现量化分析，尽管在全部测评者的考评成绩的前后对比中没有明显统计学意义，但在轮科≥2个月的亚组分析中，可发现出科测评较入科测评有所进步，提示延长轮科时间可令轮科人员获益；若能通过提高题目的区分度，并根据轮科医学生的专业、轮科时限等选定题目的难度，将更有利于临床实习效果的分析。由于临床医学知识的快速更新及临床工作的繁重，仅仅靠上述的教学方法仍无法满足现有的临床带教需求，因此我们希望在目前的研究成果基础上，利用互动式网络教学平台来提高临床教学的便利性、针对性以及效率，实现对临床实习效果的进一步分析，推动临床教学的发展。

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