子宫瘢痕部位妊娠16例临床分析

高莉江彩虹肖丽琼

云南省第二人民医院（云南昆明650021）

【摘要】目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠((CSP)的早期诊断及治疗方法。

方法对我院收治的998例异位妊娠中16例CSP患者的临床资料进行回顾性分析。

结果CSP占同期异位妊娠的1.60％(16／998)。初诊时5例误诊，占31.25％。16例患者中，12例全身应用药物治疗，3例全身应用药物治疗加子宫动脉栓塞术(UAE),1例直接行子宫动脉栓塞术(UAE)。16例中共12例行清宫术，2例清宫2次；1例行瘢痕妊娠病灶清除，2例切除子宫，治愈率87.5%。结论彩色多普勒阴道超声（TVS）是诊断CSP的简单可靠方法，治疗应个体化，可选择全身药物治疗或UAE联合药物，辅以合适的手术治疗措施，切忌盲目刮宫

。

【关键词】子宫瘢痕部位妊娠彩色多普勒阴道超声子宫动脉栓塞甲氨蝶呤

［中图分类号］R714.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)05－14－02

子宫疤痕部位妊娠（CSP）指妊娠囊或胚胎着床于既往子宫切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一，属特殊类型的异位妊娠。随着剖宫产率增高，该病发生率也有所增加。目前对其诊断、治疗尚无统一标准。早期诊断常被忽略，初诊误诊率高。若不能早期诊断和正确处理，盲目刮宫导致大流血，甚至危及患者生命。本文将2007年1月至2011年9月我院收治的16例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料：从病案室检索到我院2007年1月至2011年9月妇科住院患者，共收集到异位妊娠病例998例，其中16例CSP，占同期异位妊娠的1.60％(16／998)。年龄17～45岁，平30.4岁；妊娠2～8次，平均3.7次。4例2次剖宫产史，其余12例为1次剖宫产史，均为子宫下段剖宫产。末次剖宫产距离本次妊娠时间为6月～12年，平均4.2年。16例患者均有停经史，时间为34—112天，平均52.7天，10例有停经后阴道流血史，4例伴有腹痛，6例因停经后B超检查发现子宫瘢痕部位妊娠但无明显伴随症状。2例在外院行人工流产后阴道流血转入我院。

1．2诊断及治疗方法：16例患者入院后均行彩色多普勒阴道超声(TVS)检查和放射免疫法检测血β-HCG。根据血β-HCG、TVS血流和包块直径大小，16例患者中12例初治全身应用MTX20mg，肌肉注射，每天1次，共五天，同时口服米非雌酮100mg，每天2次，共2天，其中3例因血HCG无明显下降或持续升高加行UAE治疗，1例初治即行UAE治疗，栓塞前于双侧子宫动脉各灌注MTX50mg。经单纯药物治疗及UAE治疗后，12例患者行清宫术，2例因术中出血多而行子宫切切除，1例行经腹子宫下段病灶切除术。

2结果

2．1治疗情况：16例患者平均住院天数为10.86±2.2天（6～32天）。经单纯药物治疗及UAE治疗后，12例患者行清宫术，术中出血50-600ml，2例因术中出血多而行子宫切除，1例行经腹子宫下段病灶切除术。16例患者经单纯药物治疗或药物治疗+UAE治疗及单纯UAE治疗后，成功14例，失败2例，成功率87.5%。16例患者在治疗过程中2例出现肝功能异常，经护肝治疗后均恢复正常。

2．2随访与转归：14例患者出院后每周复查血-βHCG，血β-HCG降至正常的时间为6~34天，平均13．5天。30~53天月经恢复，平均36．4天；5例月经量减少，无痛经出现。全部病例完成随访，现2例患者再次宫内妊娠。

3讨论

3．1发病率与发病机制：CSP的发病率报道不一，文献中CSP占异位妊娠的l.05％，与正常早孕的比例是1：1［１］本组资料中CSP占同期异位妊娠的1.60％，与文献相近。CSP的发病机制尚不明确，多数学者认为由于剖宫产切口瘢痕愈合不良，在子宫内膜与肌层之间存在一个可以供组织入侵的微管通道，孕卵着床于此，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足．滋养细胞植入子宫肌层，导致子宫浸润穿孔或出血。其发生时间与剖宫产年限长短不一，本组资料中25.0％有两次剖宫产史，而且33.4％在剖宫产后有过正常位置妊娠，说明CSP的发生可能还与其他因素(如多次刮宫损伤子宫肌层以及子宫手术瘢痕愈合不良)有关。

3．2CSP诊断及鉴别诊断：CSP多为停经伴阴道流血，早期临床表现无特异性。本组资料中5例初诊误诊，占31.25%，误诊率高，对CSP的漏诊和误诊易盲目行人工流产、药物流产或清宫而导致大出血甚至切除子宫等严重不良后果。因此准确诊断该病十分重要。

3.2.11977年Godin等［2］提出了临床诊断标准：

3.2.1.1宫腔内无妊娠依据；

3.2.1.2子宫颈管内无妊娠依据;

3.2.1.3子宫峡部前壁见孕囊生长发育；

3.2.1.4孕囊与膀胱壁间的子宫肌组织有缺陷。

3.2.3继而Vinl等［3］提出超声对CSP的诊断标准：

3.2.3.1孕囊位于子宫前壁与膀胱之间；

3.2.3.2子宫体内无胎囊；

3.2.3.3子宫矢状面扫视到胎囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层。

3.2.3.4多谱勒检查提示切口妊娠血流丰富。

3.2.3.5用阴道超声探头轻压未见胎囊从宫颈内口水平离开。CSP需与宫颈妊娠、不全流产、稽留流产等相鉴别。宫颈妊娠最易与子宫瘢痕妊娠混淆，因两者位置相近，但宫颈妊娠检查可发现宫颈显著膨大呈桶状，宫颈变软变蓝，内口紧闭，妊娠物全在宫颈内。不完全流产患者有部分妊娠物排出史且宫颈口已扩张，或有部分妊娠物崁顿于宫颈口。稽留流产胎儿已死于宫腔中，HCG会明显下降。超声检查和HCG监测对CSP的诊断和监测有重要意义，因此，对有剖宫产史的早孕患者出现无痛性阴道流血，应行阴道超声或者三维多谱勒超声检查，重视超声检查结果，提高CSP诊断准确率。

3．3治疗经验：CSP的治疗目的是杀死滋养细胞并清除胚胎组织，防止大出血以保留生育功能及内分泌功能。文献报道和临床使用的方法很多，包括药物治疗，手术治疗(清宫术，局部病灶切除术和子宫切除术)和子宫动脉栓塞介入术。但如何选择治疗手段，目前国内无统一的治疗规范［４］。随着对CSP的认识，子宫动脉栓塞介入术、腹腔镜、宫腔镜等作为新的方法在CSP治疗中应用越来越多［５］。药物治疗的目的是拮抗孕酮活性使绒毛组织发生退变以及抑制滋养细胞的生长，但不能避免用药后大出血的发生。UAE加化疗药物子宫动脉灌注可阻止胎盘血流，使胚胎及胎儿死亡，能有效控制CSP出血、保留患者的子宫。国内外用UAE治疗CSP的报道很多，其治疗后清宫时出血少、住院时间短、并发症少，认为该技术是治疗CSP较理想的方法之一。超声引导下的钳刮术可以清除面积较小向腔内突出的早期妊娠组织。开腹手术或宫、腹腔镜联合手术清除病灶并修复子宫适用于经药物杀胚或UAE加化疗药物子宫动脉灌注后病灶血流信号下降，妊娠包块体积明显缩小的CSP。严重的隐性或显性大出血休克危及生命时可切除子宫。

目前CSP的治疗虽没有统一标准方案，但从本组资料来看，根据患者年龄、孕周、超声检查妊娠包块的大小和血流情况、病灶浸润生长方向、血β-HCG值，综合考虑患者的生育要求和经济状况给予个体化治疗。对于早期病例，瘢痕处妊娠包块体积小，血β-HCG<20ng／ml，可行小剂量抗肿瘤药物杀胚治疗，多能有效杀死胚胎组织和滋养细胞，再行清宫时出血不多。当血β-HCG异常升高>20ng／ml时，宜采用全身用药+UAE联合化疗综合治疗方法。当经上述方法治疗后，超声检查显示包块血流明显减少，血β-HCG下降，可在超声监视下，请有经验的高年资医师施行清宫术，术时掌握牵拉妊娠组织的力度和手术结束时机，以钳夹出大块胚胎组织为目的，必要时可分次钳夹。经腹病灶切除修补术，运用于超声提示包块向膀胱部位生长β-HCG持续不降清宫时出血较多者。一些学者认为，病灶切修补除术是治疗希望保留生育功能患者首选的治疗方案切除久瘢痕不仅避免了妊娠部位的绒毛残留，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减小复发［6］。若病灶过大，子宫修补往往比较困难，容易损伤到子宫血管，并且术后易发生宫颈管狭窄，可考虑切除子宫。对于年轻患者尽量给予保守治疗，但住院时间较长，费用较高。因此，在治疗过程中需与患者充分沟通，以得到患者配合十分重要。

3．4早期诊断及预防：随着剖宫产率的居高不下，CSP的发病率逐年增加。本组病例中5例误诊，由此未能获得早期诊断及合理处理而对患者造成较大伤害。因此，临床医生及影像学医生应提高对CSP的认识。对于既往有剖宫产史、多次刮宫史以及子宫肌瘤剔除术史的患者，停经后出现阴道流血或腹痛首选TVS检查，大多数病例能够作出早期诊断。若TVS检查发现着床部位持续存在高速、低阻、湍流血流信号，则预示滋养细胞功能极其活跃，子宫破裂和大出血的风险极高，需积极作出处理。对于瘢痕子宫的早孕患者应常规行B超检查，尤其注意妊娠囊着床的部位，应与先兆流产、宫颈妊娠相鉴别，若妊娠囊着床于子宫下段或峡部，要仔细观察妊娠囊与子宫动脉的关系以此与宫颈妊娠鉴别。临床上严格掌握剖宫产手术指征，从而减少子宫瘢痕的形成，降低CSP发病率。同时，要求妇产科医师不断提高剖宫产技术水平，减少瘢痕愈合不良的发生率。

参考文献

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