浅议自凝刀射频治疗子宫肌瘤的微创手术进展

钟小渺

【摘要】近几年，随着微创手术的快速发展，微创手术已成为子宫肌瘤治疗的首选，其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下子宫肌瘤切除术、子宫动脉栓塞术、经阴子宫肌瘤剔除术、自凝刀射频是目前临床上治疗子宫肌瘤常用的微创方法。由此，本文就对子宫肌瘤微创手术的适应症及其疗效进行综述。

【关键词】子宫肌瘤；微创手术；自凝刀射频；进展

子宫肌瘤是临床妇科中常见病、多发病，多发生于30~50的中年妇女，其发病率高达75%以上。临床上通过药物治疗可缓解其症状，可使子宫肌瘤缩小，但停药后症状易复发，因此手术治疗已成为子宫肌瘤的首选。传统的开腹手术具有手术创伤大、术后恢复慢、术后并发症多等缺点，存在一定的局限性。近几年，随着微创手术在临床中的广泛应用，微创手术已受到越来越多女性的青睐，具有手术创伤小、疼痛轻、住院时间短、术后恢复快等优点。但不同的微创手术的手术方法及适应症各不相同，现就此对微创手术作一综述。

1腹腔镜子宫肌瘤剔除术

随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）已被越来越多的女性所接受，具有腹部创伤小、术中出血量少、住院时间短、术后恢复快，对盆腔干扰少等优点，不仅可保留女性的生育功能，同时也能保持盆腔解剖结构的完整性。自1990年开展以来,腹腔镜子宫肌瘤剔除术在全世界范围内得以广泛应用,其适用于肿瘤直径＜10cm的浆膜下或肌壁间肌瘤[1]。该手术基本操作步骤为：切开子宫肌层、剔除肌瘤、子宫切口缝合、取出肌瘤。手术禁忌症:①肌瘤向宫腔内生长,且有35%的肌瘤突出于宫腔内；②子宫肌瘤直径>10ｃｍ；③存在多发性子宫肌瘤,且直径>4ｃｍ的肌瘤多于3个；④经诊断疑似为子宫腺肌病者。有学者认为较大肌瘤并非绝对禁忌,可能与手术器械及术者操作熟练程度有关。有学者对肌瘤直径为10~12cm的患者行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，结果显示其成功率为96%[2]。近几年，随着临床手术器械的不断改进及临床医师经验的累积，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术在临床中应用逐渐增多，其手术适应症范围也逐渐扩大，可选择性地代替传统开腹及经阴子宫肌瘤剔除术。在1994年，提出了腹腔镜下辅助子宫肌瘤剔除术(LAM)，该手术有效弥补了LM的不足之处，适用于多个或直径＞12cm的肌瘤，其优点在于能保持子宫的完整性[3]。然而，子宫肌瘤较大及因其他因素不宜剔除者，可行腹腔镜下子宫切除术，包括、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术、腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术、腹腔镜下次全子宫切除术等术式。

2宫腔镜下子宫肌瘤切除术

目前认为宫腔镜下子宫肌瘤剔除术（HM）是子宫内突壁间及粘膜下肌瘤最简单、有效的方法，与传统开腹手术相比，该手术具有创伤小、美观性好、术后恢复快等优点，同时也可减少再次妊娠的剖宫产率。对出血严重、要求保留子宫的患者，可同时行子宫内膜切除术。在宫腔镜下子宫肌瘤剔除术中，术前需进行B超及宫腔镜等检查，确定肌瘤大小、数目、部位及有无变性等情况，尤其是对肌瘤与子宫肌层关系的确定[4]。为充分了解手术切除的范围和深度，手术需在B超引导下进行，避免子宫穿孔，同时手术过程中密切观察患者的生命体征变化，如心率、血压、血氧饱和度，并密切观察患者有无并发症发生，如出血、腔内感染、子宫穿孔等。目前临床上对宫腔镜下手术切除肌瘤的大小尚无定论，其中肌层的深度直接决定了手术的成败[5]。对子宫肌瘤过大的患者，术前可服用米非司酮或促性腺素释放激素-α等方法进行预处理，待肌瘤缩小后，再行手术治疗。目前宫腔镜下子宫肌瘤剔除术已在临床妇科领域中发展成熟，其手术效果与手术质量有着密切联系，故要求手术者需熟练掌握宫颈镜检查技术，确保手术顺利进行。

3子宫动脉栓塞术

早在1994年，有学者首次报道子宫动脉栓塞术（UAE）应用于子宫肌瘤的治疗，受到了大多女性患者的青睐，其是近几年新兴的一项微创新疗法[6-7]。该手术通过选择性子宫动脉插管，并注入永久性聚乙烯、明胶海绵等栓塞微粒，可直接阻断肌瘤血供，抑制肌瘤生长，以改善其症状[8]。该手术具有手术创伤小、操作简单、住院时间短、可保留子宫和卵巢正常生理功能等优点，常见的并发症有发热、痉挛性疼痛、白细胞升高及盆腔缺血性疼痛等，不同患者表现程度不一，严重的可能引起栓塞后综合征、化脓性子宫内膜炎的发生，但此类并发症的发生率较低。子宫动脉栓塞术适用于出血多、粘膜下肌瘤、多发性肌瘤的患者，并不是所有患者适合采取UAE术，对合并有心、肝、肾等脏器功能衰竭、凝血功能障碍、重症过敏及未明确诊断的宫颈肌瘤应视为禁忌[9]。目前临床上对子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌瘤的应用尚有争议，且该手术对妊娠的影响尚在讨论之中，对卵巢功能的影响也尚不清楚。有文献报道：栓塞后可导致卵巢功能早衰，故要求保留生育功能的患者，应慎重选择UAE术[10-11]。然而，对于子宫动脉栓塞术对子宫内膜损伤的变化和转归，对妊娠的影响还需做进一步研究。

4自凝刀射频治疗子宫肌瘤

随着医疗技术的快速发展，临床上治疗子宫肌瘤的方法较多，自凝刀是以射频为治疗源,利用自凝刀微创手术，在Ｂ超引导下，将射频治疗通过自凝刀，经阴道、宫颈到达子宫肌瘤内部,准确定点地介入到病变部位，通过能量转换装置，将电能转换成热能，让肌瘤分子、离子做高速运动，在生物高热效应作用下,使肌瘤发生凝固、变性和坏死,并消融子宫内膜的病变组织，随后自动排出，进而恢复子宫的正常功能[12-15]。在治疗过程中，该手术具有无创、无痛感的优点，虽然术后有轻微下腹胀感，术后即可下床活动，一般情况下，术后需抗感染治疗3d。但该方法也存在一定局限性，主要体现在Ｂ超引导下需经宫腔进入瘤内,因此该手术的病例选择特别重要。自凝刀射频治疗适用于直径2~5cm的壁间肌瘤及粘膜下肌瘤。对于直径超过5cm的肌瘤,可术前服用米非司酮，连续治疗3个月,待子宫肌瘤缩小后再行手术治疗。目前，公认为自凝刀射频治疗子宫肌瘤具有操作简单、手术创伤小、临床效果确切等优点。而手术效果取决于超声设备、临床医师的操作水平及对超声技术的了解，同时病例的选择对手术效果有重要影响。

5总结

综上所述，近几年，随着微创手术的快速发展，微创手术在子宫肌瘤中广泛应用，如腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下子宫肌瘤切除术、子宫动脉栓塞术、经阴子宫肌瘤剔除术、自凝刀射频等，这些微创手术以其手术创伤小、术中出血量少、住院时间短、术后恢复快、术后并发症少等优点，已被越来越多的患者所接受。但需强调的是，微创手术并不能完全取代传统开腹手术，应严格掌握微创手术的适应症，根据患者的年龄、症状、肌瘤大小及生育要求等，合理选择微创手术，并随时做好中转开腹的准备工作，尽可能减少并发症发生，促进患者早日康复。

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