心脏瓣膜手术后再次手术的治疗研究

李学军王文林林少欢邓见明

（广东省第二人民医院心胸外科医生510310）

【摘要】目的：研究直视下瓣膜成形术或者人工瓣膜置换术后再次行瓣膜手术的临床资料和经验。方法：收集2006年1月至2011年10月的155例瓣膜直视手术后再次行瓣膜手术病人，包括各种瓣膜的再次单瓣置换术，双瓣置换术和三尖瓣成形术，和瓣周漏修补术等。再次手术间隔1～260(94．82±85．37)月。手术均在中低温体外循环下，应用灌注冷晶体或者含血停搏液下完成。结果：再次瓣膜手术住院死亡率为5.81％，其中2006年至2011年的住院死亡率为2．75％。再次手术后左室舒张末期容积，房室内径明显缩小。术后最常见的并发症为室性心律失常和低心排。结论：掌握再次瓣膜手术特殊的临床特点，采取针对性的诊疗策略，能提高再次瓣膜手术的疗效。

【关键词】再次手术心脏瓣膜人工瓣膜

【中图分类号】R542.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0047-02

心脏瓣膜直视手术已广泛应用于各种瓣膜病病人的治疗。然而，因为各种原因可出现人工瓣膜的并发症，瓣膜成形术后复发，或者新增其它瓣膜病变等，需再次瓣膜手术。本文回顾总结我院近14年来进行的再次瓣膜手术病例，对其临床特点和再次手术的临床经验进行了分析。

1资料和方法

1.1一般资料

2006年1月-2011年10月，我院心胸外科共行心脏瓣膜手术6487例。其中，心脏瓣膜直视手术后再次瓣膜手术病例155例，男性98例，女性57例。年龄9～72(43.74±12.36)岁。2次手术间隔时间1～260(94.82±85.37)月。前次手术为机械瓣置换105例，生物瓣置换13例，直视下瓣膜成形手术37例。其中行急诊手术30例。术前合并胸腔积液15例。

1.2再次瓣膜手术原因

人工瓣膜瓣周漏45例(29.03％)，其中10例为感染性心内膜炎所致；瓣膜成形后瓣膜病复发38例(24.52％)，其中6例为Ebstein畸形矫治术1后；新增其它瓣膜病变31例(20.00％)；人工瓣膜血栓或者云翳形成导致卡瓣28例(18.06％)，其中4例合并心房内血栓形成；生物瓣败坏13例(8.39％)。

1.3再次瓣膜手术类型

依据再次瓣膜手术的原因，分别实施机械瓣或者生物瓣的单瓣膜或者多瓣膜再次置换，瓣周漏修补，自体瓣膜成形等多种手术类型。

1.4手术方法和切口选择

手术均在全身麻醉、低温(25～28°C)体外循环条件下进行。大多数病人为正中切口，主动脉和上下腔静脉插管；粘连严重，分离困难的病人可经股动脉、股静脉插管；单纯二尖瓣手术，预计胸前粘连严重的病人，可由标准左后外侧切口进胸，降主动脉和主肺动脉插管，经左心房途径手术2。术中应用阻断主动脉后，用冷晶体或者含血停搏液，顺灌或者持续诱颤，配合局部冰敷的心肌保护方法。单纯三尖瓣手术能选择右前外侧第4肋间切口，应用股动脉插灌注管，经右心房或者直接在心包外插带有气囊的上、下腔静脉引流管，在心脏不停跳下完成手术。对高龄，心脏大，有传导阻滞表现的病人留置临时心外膜起搏导线。术后常规留置心包、纵膈引流管。

1.5统计学处理

数据均以均数±标准差(x-±s)表示；应用SPSSl3.0统计软件包进行数据分析；相应数据分别行x2检验和配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

再次心脏瓣膜手术共155例(含4例3次手术者)，占同期瓣膜手术的2.39％。术后医院内死亡9例，住院死亡率为5.81％。将病人按照再次手术的时间分为2组，一组为2006年1月至2008年12月手术病人，共46例，死亡6例(13.04％)，另一组为2008年12月至2011年10月手术病人，共109例，死亡3例(2.75％)。表明近年来再次瓣膜手术病人住院死亡率明显下降(P<0.05)。

2.2再次手术相关指标

再次瓣膜手术的转流时间为(101.43±64.35)分钟，阻断时间为(49.56±30.86)分钟，机械通气时间为(25.87±15.42)h，监护室停留时间为(55.74±26.96)h，术后引流量为(835.20±646.48)mL。存活病例术后住院天数为(16.66±14.05)天。

2.3再次手术后心脏指标变化

同一病人再次手术后和再次手术前的心脏彩超有关心脏大小和心功能的指标见表1。同时，将手术前后数据分别进行配对t检验。再次手术后左室舒张末容积，左心房，左心室和右心室均明显缩小(P<0.05)，而右心房大小和平均肺动脉压力差异无统计学意义(P>0.05)。左室射血分数较术前降低(P<0.05)。

表1再次瓣膜手术前后心脏超声数据

EF：左室射血分数；EDV：左室舒张末容积；LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室；MPAP：平均肺动脉压力。

2.4再次手术后主要并发症

术后最常见的并发症为心律失常，共59例(38.06％)，以室性心律失常为主，其中12例(7.7l％)心室颤动发生之前往往有不同程度的频发室早二联律或者室性心动过速发生。术后总引流量多于1000mL者48例(30.97％)；术后发生低心排综合征42例(27.10％)；术前心功能IV级的病人术后易发生心包或者胸腔积液(22例，14.19％)。多种并发症有时能同时发生。

3讨论

人工瓣膜置换术后诸如血栓、卡瓣和瓣周漏等并发症均有一定的发生率。随着心脏瓣膜直视手术量的不断增加，因人工瓣膜并发症或者新增其它瓣膜病变而在本院进行再次瓣膜手术的病人也呈现逐年增加的趋势。对于心脏瓣膜直视手术后的再次瓣膜手术病人，心包粘连的分离是每一位外科医生术中面临的首要问题。首先要全面评估粘连程度。术前仔细阅读侧位胸片或者胸部CT片，了解心脏大血管和胸骨之间有无粘连和粘连范围。锯开胸骨时，为防止胸骨后粘连撕裂心脏，最好使用摇摆锯。钢丝松解后不要急于拔除，能作为分段锯开胸骨时掌握深浅的标志。分离胸骨后间隙时，动作要轻柔，尽量将胸骨向上牵拉。心包粘连一般在右房侧壁、右室表面、心尖部位较明显，按照尽可能少分离心包内粘连的原则，通常仅游离出主动脉、右房，能完成上、下腔静脉插管、套带即可。套带困难时可选用带气囊插管。对于粘连紧密者，必要时可切开右侧胸膜进行分离。

瓣膜手术中对三尖瓣的处理越来越受到重视。三尖瓣成形以往多应用Kay法。近年来，改良DeVega法和三尖瓣成形环的应用逐渐增多。成形效果不佳时需要置换三尖瓣。本组共完成三尖瓣置换术28例(26例机械瓣，2例生物瓣)，三尖瓣成形术19例。

术后应选派有经验的护士严密监控病人病情变化，迅速发现和处理术后出现的并发症。必要时使用米力农。肾上腺素等血管活性药物持续静脉泵入支持心功能。应适当延长术后机械通气和监护室停留时间。从结果上看，因为瓣膜病变或者复发导致的心脏扩大能在术后得到明显的改善，有利于术后心脏功能的恢复。但对术前心功能较差的病人，术后仍需维持较长时间的心功能支持，防止术后心源性浆膜腔积液的发生。

参考文献

[1]徐志云，再次直视心脏瓣膜置换术疗效分析[J].中华外科杂志，2011，4.

[2]胡建国，左后外侧切15在再次二尖瓣手术中的应用[J].中国医师杂志，2011，6