微通道经皮肾钬激光碎石术治疗肾结石围手术期护理

黄云齐景河

［中图分类号］R692.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)5-111-02

微通道经皮肾钬激光碎石术是一种微创治疗方法，具有损伤小、恢复快、结石取石率高、适应症广泛并能同时切割、汽化软组织等优点［1］，成为治疗上尿路结石首选的一种手术方式，我院从2009年12月开始利用微通道经皮肾钬激光碎石技术治疗输尿管上段结石或肾结石共78例，取得一定的效果，现将护理体会总结如下。

1资料与方法

1．1一般资料

本组78例，男50例，女28例，年龄26～76岁，平均42岁，腹部平片、静脉肾孟造影和B超检查示左肾结石26例，右肾结石24例，双肾结石3例，输尿管上段结石25例，其中鹿角形结石10例。73例行I期手术1次取石成功，5例结石合并脓肾者在完成I期经皮肾穿刺造瘘引流5～7d后行II期手术取石成功。所有患者术后均常规留置双“J”管4周左右，肾造瘘管3～5d，留置导尿管1～2d，术后4d复查腹部平片，了解是否有结石残留。

1．2手术方法

采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻麻醉。麻醉生效后，先取截石位，患侧输尿管置入输尿管导管改俯卧位，超声引导下在腋后线与肩胛线之间选择合适穿刺点，建立18号皮肾通道，置入输尿管镜发现结石后，选择钬激光功率30～60W，将结石粉碎后随灌注泵冲洗液冲出或取石钳取出，常规放置输尿管双“J”管、留置18号肾造瘘管，术后常规闭管视尿液颜色酌情开放。

2护理

2．1术前护理

2．1．1术前准备

术前完善各种常规检查，如血常规、尿常规、出凝血时间、血小板、肝肾功能及心电图、B超、腹部平片、静脉肾孟造影、CT等检查，以明确诊断，了解穿刺点与周围脏器关系及评估患者患者能否耐受手术和麻醉。术前禁食12小时、禁水8小时,术前晚生理盐水灌肠。

2．1．2心理护理

微通道经皮肾钬激光碎石术是一项全新的微创技术，患者不了解手术方式和效果，会产生焦虑、恐惧心理，从而影响病人的休息、食欲和重要器官的功能，降低机体的免疫力及对手术的耐受力。为使患者有一个良好的心态配合手术，应做好以下几点护理：

2.1.2.1责任护士要以热情和蔼的态度迎接病人并耐心回答病人的提问。

2.1.2.2应和主治医师一起用通俗易懂的语言主动、耐心向患者介绍手术方法、效果及优越性，手术所采取的麻醉方式、手术体位并指导患者练习、手术室的环境。

2.1.2.3请病室内已成功进行此类手术的病人进行现身说教。

2.1.2.4指导患者使用自我镇静方法如听音乐、缓慢深呼吸。

2．1．3床上卧位训练

术前2～3天必须进行床上俯卧位训练，采取循序渐进的方法，从采取俯卧位每次30分钟左右到每次持续达2小时以上，以病人能承受为准。强调进行床上卧位训练的重要性，以帮助患者适应手术的需要，减少因手术体位带来的不适感。

2．2术后护理

2．2．1生命体征监测：术后麻醉未清醒前应取平卧位,去枕头偏向一侧,术后24小时重点监测生命体征变化每小时一次连续四次平稳后逐渐延长,如出现血压低、脉搏增快、呼吸快时,应警惕出血倾向的发生。手术当天如出现寒战,多为术中大量盐水冲洗术野导致体温降低引起,给予保暖大多可缓解。持续高热者,应密切观察造瘘管是否通畅,有无败血症发生。

2．2．2肾造瘘管护理

术后放置肾造瘘管既可充分引流又能压迫穿刺通道起到止血的作用。妥善固定肾造瘘管，防止折叠、扭曲、受压，保持引流通畅；引流袋位置不得高于床平面，防止逆流，应留有足够的长度供患者翻身或床上活动；观察引流液的颜色、量、性质并作记录，发现异常立即通知医生。如术后短时间肾造瘘管出血较多时，可遵医嘱夹闭肾造瘘管，使肾内积聚较多的血液并凝固，肾内压力增高，形成压迫止血状态，以达到止血的目的，待出血停止后再松开；肾造瘘管一般留置3～5天，X线腹平片显示无残留结石，尿液颜色逐渐转清，患者体温恢复正常后可闭管24h，观察无排尿困难、腰腹痛、发热等反应即可拔管；保持瘘口处敷料清洁干燥，如有浸湿，应及时更换，以免刺激瘘口周围皮肤。

2．2．3导尿管护理

术后患者均带有导尿管，导尿管也应妥善固定在床旁，防止受压扭曲，指导患者翻身前先将尿管留出一定长度，然后再转向对侧。随时观察引流尿液的颜色、量、性状，如有异常及时处理；留置导尿管应每日更换集尿袋1次，保持尿道口清洁，每日消毒2次，即时倾倒尿液；拔管前练习膀胱收缩功能。

2．2．4术后饮食护理

术后患者禁食6h，无恶心、呕吐可予流质、半流质饮食，避免甜食和胀气食物，次日根据情况改易消化食物，饮食应多样化、营养丰富、易消化，鼓励患者多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果保持大便通畅，防止便秘引起继发性出血。忌油腻、辛辣、刺激性饮食，多饮水，每天的饮水量在2000ml以上，增加尿量以达到内冲洗的作用。

2．2．5卧床指导

指导患者术后绝对卧床2～3d，根据引流液的颜色适当翻身、有节律地进行肢体的活动，向家属及患者说明血尿停止后患者可行翻身、更换卧位的活动，血尿时应避免或减少活动，2～3d后无明显出血即可适当下床活动，若有出血则加长卧床时间，协助患者做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染，保持皮肤及床单位干燥、整洁，防止褥疮发生。

2．2．6并发症的观察和护理

2.1.6.1术后出血：是最常见并发症，术后均有不同程度的血尿，与扩张通道时损伤肾实质、碎石过程中损伤黏膜、术后残余结石和双“J”管刺激输尿管和膀胱黏膜等有关，一般遵医嘱予以止血，抗炎药物治疗，术后6h嘱患者大量饮水，保持尿量在每小时100ml以上，一般2～3天血尿自动消失，保证各引流管引流通畅［2］

2.1.6.2发热与感染：术后如持续高热，应考虑感染，发热的原因除可能因尿路已存在的感染外，可能与肾造瘘管引流不通畅、腔内操作引起逆行感染有关。应注意体温变化，注意观察肾造瘘管和导尿管的颜色，充分保持导尿管和肾造瘘管通畅。必要时给予物理与药物降温措施。

2.1.6.3邻近脏器损伤：选择经第11肋穿刺易造成胸膜损伤，术后严密观察呼吸出现困难、胸痛等现象及时报告医生，必要时胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽液或抽气处理。出现腹痛、腹部拒按等症状及体征，一般先行保守治疗指导患者禁食同时遵医嘱维持水电解质平衡。

2.1.6.4稀释性低纳血症：是由于术中灌注液吸引所致，年老体弱且手术持续时间长者术后要注意观察有无血容量增加引起的急性左心衰症状，有无电解质紊乱的临床表现。出现稀释性低钠血症表现时应遵照医嘱迅速给予利尿脱水剂，减轻心脏负担及脑水肿和肺水肿；静脉推注或滴注10%氯化钠；高流量给氧，保持呼吸道通畅等

2．2．7出院指导

2.1.7.1鼓励多饮水指2000-3000ml/d,尤其在睡前及半夜饮水，增加尿量以预防感染,减轻膀胱刺激征，不宜憋尿,应定时排尿。

2.1.7.2指导患者合理膳食，限制钠盐摄入，每日食盐总量不超过5g，少食含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避免饮咖啡、茶和酒，避免含嘌呤食物如动物内脏等，每日动物蛋白质摄入量不超过100g油炸食品，多食富含维生素B6的食物［3］。

2.1.7.3留置双J管指导：嘱患者出院后置管其间勿做不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动,以防双“J”管脱出和移位。如无不适术后4周准时来院拔除双J管。

2.1.7.4心理压力过重会导致酸性物质的沉积，影响代谢的正常进行。保持良好的心情，适当的调节心情和自身压力可以保持弱碱性体质，可以预防肾结石的产生。

参考文献

［１］高新、周祥福.微创泌尿外科手术与图谱第1版.广州.广东科技出版社.2007，15.

［2］梅卫玲，张珏兰，李红艳，等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理34例.中国实用护理杂志，2004，20（3）：29.

［3］谷现恩，刘继红.尿石症.北京：中国医药科技出版社，2004，145-147.