中医辨证分析规范探讨

邹庸

(贵州省遵义市桐梓县中医院贵州遵义63200)

【摘要】探索与逻辑思维相一致的中医辨证分析方法，以改变中医辨证分析长期受传统“思辨”思想影响，导致辨证分析思路不清，逻辑紊乱，因果颠倒的现象。

【关键词】思辨；元素分类；辨证方法

【中图分类号】R2-03【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）03-0353-03

辨证分析是中医认识和治疗疾病的核心过程，长期以来，受传统“思辨”所束缚。目前为止的现状是中医传统“思辨”为主流。所谓“思辨”，就是医生对疾病进行分析、归纳、总结的经验，个人意识因素较多。由于医师知识水平，世界观的差异，亦就产生了“思辨”方法的不同，常常出现同一病例辨证分析结果迥然不同的现象，这种现象常常被我们以“各家学说”一言以蔽之,其实这种现象与“各家学说”宗旨完全相悖。百家争鸣是学说发展过程中必须经历的过程，但我们必须正视百家争鸣的不足。要改变辨证分析方法纷呈，辨证结果差异性大的现象，就必须寻求一种相对科学，有规律可循的辨证分析方法。

1.“思辨”辨证病例资料（均为部份摘录）

例1：2015年中西医结合医师《实践技能》辨证论治(4)病毒性肝炎(肋痛)

孙某，男性，52岁，职员，已婚。2011年3月22日初诊。发现HBsAg阳性史10年，因无不适症状，故未作进一步检查。1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩，遂来诊。神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛(+)，未见其他阳性体征。

中医辨病辨证依据(含病因病机分析)以胁痛为主症，诊断为胁痛。年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁肋隐痛，悠悠不休。遇劳加重为阴虚胁痛之特征。阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。肝主筋，肝阴不足，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细均为阴虚内热之象。中医疾病诊断：胁痛中医证型诊断：肝肾阴虚证

例2：中医执业医师资格考试辨证论治病例：便秘--血虚秘（2010-04-1013:13来源：医学教育网）

模拟题：计某，男，75岁。2008年12月9日初诊。患者素有胃疾。大便干结，数日一行，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。

参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以大便干结，数日一行为主症，诊断为便秘。患者大便干结，数日一行，伴面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细，辨证为血虚秘。其病因病机为：血液亏虚，肠道失荣。

例3：2015年中西医结合医师《实践技能》辨证论治急性上呼吸道感染(感冒)

李某，女性，28岁。昨日晨起受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：

患者以“受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴”为主症，符合中医“感冒”诊断。风热犯表，营卫失和，故见发热、微恶寒、汗出;风热上扰，则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴、舌尖红、苔薄黄、脉浮数，均为风热袭肺之象。

中医疾病诊断：感冒；中医证候诊断：风热感冒。

2.分析

以上病例的辨证分析均为权威性分析。但是，如果我们稍加注意，不难发现其辨证分析过程存在着明显的逻辑性不强，因果顛倒，前因条件应用不足等现象。在此只择其显著者述之。

2.1例1中“52岁”作为“年老体虚，精血亏损，肝阴不足”的辨证依据非常牵强，没有其他因素，逻辑上说不过去，因为52岁就现代人而言，最多刚入更年期，何来年老体弱。

2.2例2中“75岁”和“患者素有胃疾”这样明显而重要的前提条件都不用，而相反把本应由津血亏虚派生的症状和体征“面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细”作为辨别分析病机的依据。

2.3例3中“28岁”、“晨起受凉”这样标志性的主要依据不用，而是将“受凉”这一病因和“受凉后发热，微恶寒，汗出，头痛，咽痛，喷嚏，流黄涕，轻咳无痰，口渴”等病机派生的症状一起作为病机的辨证依据。

2.4由于大家辨证思维惯性的原因，上述三个命题设置时都忽略了季节这一重要元素，特别是“例3”，作为外感新发疾病，季节元素的缺失就意味着命题者本身辨证意识的不健全。

2.5现行所有的病例辨证分析，包括上述3个病例，无不是把舌象、脉象作为推断病机的辨证分析依据，大家知道，每一种舌象，脉象均不仅仅主一种病，象这样把它们作为推断疾病唯一性（大家知道，每一例病人都是一个唯一体）的依据，这样的辨证有失严谨。

上述情况一言以概之就是逻辑性不强。逻辑的不严谨必然导致辨证结果与病情客观性之间存在差异。要改变这种现状，最好的办法就是以逻辑推理的方法进行辨证分析。这样，就会使我们的辨证分析显得条理清楚，结论唯一。为方便使用逻辑推理，现在对疾病的诸多因素进行分类。

3.元素分类

为了辨证分析时思路明析，也为为方便牚握，把诱因、年龄、症状、体征等所有与辨证分析相关的条件或因素统称为元素。

将其中姓名、性别、年龄、生病前健康状况、工作性质、性格特征、诱发本次疾病或导致本次加重的因素，发病季节等持续存在，或客观性相对较强的元素称之为前因元素。用来推衍病机；

将本次生病或疾病加重以来出现的一切症状和体征，包括舌象和脉象等，这些在前因元素作用下滋生的一系列因素，称之为结果元素。用以检测由前因原素推导出的病机。

4.辨证方法

4.1辨病名

根据主述或主证辨定病名。患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或体征。能够初步反应病情轻重与缓急，对患病脏腑病位提供诊断线索；

4.2辨虚实

以虚实归类，分辨出致病因素与人体抗病能力的强弱对比，即邪正盛衰情况，才能为临床用药的攻补提供依据；

4.3辨脏腑病位

以病名为基础推衍出病变脏腑，以我们掌握的病变脏腑的生理功能为基础，为在病因的作用下脏腑功能的病理改变作铺垫；

4.4审病因

根据前因条件提供的信息筛选出致病的基本原因，为辨析病机提供依据，为临床用药提供指导；

4.5析病机

病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。辨析病机是辨证分析的关键和重点，此过程要分两步进行：

4.5.1必须充分利用病机分析素材：以年龄、性别、发病季节、工作环境等前因元素推衍患者患病的可能性；

4.5.2然后与辨虚实、辨脏腑病位、审病因的结果相结合，导出疾病具体病变脏腑的具体功能改变——即病机。

4.6释脉症

将析病机所得出的病机用于解释疾病的现有症状和舌、脉象，看是否能一一解释，以验证病机的准确性。如果不能完全解释，就说明辨证分析的过程存在问题，就需要重新进行辨证。

5.应用示范

5.1病例资料摘；（2015年执业医师定期考核试题）

许某，男，40岁，干部。素的“神经衰弱”症，经常失眠，近因每日开会至深夜，病情更甚，自述心烦不寐，有时彻夜难眠，纵然入眠片刻，亦是睡眠不实而梦多，白天则头脑晕沉，心悸更甚，口苦咽干，饮食无味，大便干结，小便短赤，诊见形体消瘦，舌红体小，舌苔薄黄，脉弦细而数。（参考答案：病机：阴血亏虚）

5.2辨证分析：

5.2.1辨病名：失眠为主证，故病当为不寐；

5.2.2辨虚实：久病必虚，故本病例证属虚证；

5.2.3辨脏腑病位：心主神志，醒寐之事由心所主，故本病病位在心；

5.2.4审病因：患者为中年，职业为干部，素患神经衰弱，神经衰弱乃情志易激惹所至，和中医肝气易于郁结相关，本次加重亦仅由几日连续开会即引发，所以其原始诱因应为肝气郁结—即情志致病；

5.2.5析病机：肝气郁结日久化热生火，火为阳邪，易伤津液；心主血，肝藏血，津血同源，火灼津伤必至阴血亏虚；今复因连日开会，压力增加，致肝郁亦盛，则郁火更旺，复伤阴血，两虚相叠而致机体不堪重负而发病；本次发病之过程，连日开会所致新郁之火乃属新病，新病必实；故综观本次发病之病机，应属虚实夹杂，以虚为主之血虚肝热之证；

5.2.6释脉症：阴血亏虚，心神失养而不宁，故难以入睡或睡眠不实而多梦；阴血不足，脑失所养故头脑晕沉，心失所养故心悸；肝主疏泄，肝郁化火故心烦不安；肝属木，脾属土，肝气横逆侮土导致脾失健运故饮食无味；热灼津伤故口苦咽干，大便干结，小便短赤；脾胃为后天之本，气血生化之源，肝郁乘脾日久，导致脾运失健，后天生化不足，故形体消瘦；舌为心之苗，赖阴血以养，阴血不足，后天生化无力，舌体不荣瘦小；热则血行，故舌红而脉数；肝郁故而脉弦；郁而化火伤阴故苔黄、阴血伤而脉道不充故脉细。

综上所述，本病证属虚实夹杂，以虚为主之血虚肝热之证。

6.总结

6.1由上述病例辨证分析我们可以看出，以文中辨证析方法分析病例，条理清楚，已知元素应用充分，前后逻辑顺理成章，没有牵强附会的弊病；

6.2能有效避免传统“思辨”指导下辨证过程中的前后因果逻辑紊乱；

6.3值得注意的是无论采用何种辨证分析方法，必须在辨证中充分使用前因原素，才能有效保证病机的准确。所以临床时，必须认真细致的搜集病史资料；如患者的性格，最近的情志等，在临床中经常被医生们忽略，殊不知有时这些因素在疾病辨证过程中是至关重要的。

6.4通过释脉症，能及时发现病机分析存在的问题，提高辨证准确率。

6.5本文所述辨证方法与传统辨证分析相较，易于牚握。

【参考文献】

[1]贾振华，吴相峰，吴以岭中医证侯规范化研究的回顾与发展趋势[J]中医杂志，2007（08）

[2]宇文亚，吕爱平，韩学杰中医辨证论治标准化的思考[J]．中国中西医结合杂志，2011年10期

[3]朱文锋,张华敏."证素”的基本特征[J].中国中医基础医学杂志，2005,(01):