浅谈原发性免疫缺陷病的诊断与治疗

刘海纯

【中图分类号】R593.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0200-02

【摘要】目的浅谈原发性免疫缺陷病的诊断与治疗。方法根据患儿临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论若患儿尚有一定抗体合成能力，可接种死疫苗，如百一白一破三联疫苗。若有感染应及时治疗，如果抗菌药物无效，应考虑真菌、分枝杆菌、病毒和原虫感染的可能。有时需长期抗菌药物预防性给药。接触水痘病人后，应注射水痘一带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)或用阿昔洛韦预防。

【关键词】原发性免疫缺陷病诊断治疗

原发性免疫缺陷病的临床表现由于病因不同而极为复杂，但其共同的表现确非常一致，即反复感染、易患肿瘤和自身免疫性疾病。下面将原发性免疫缺陷病的诊断与治疗报告如下。

1原发性免疫缺陷病

1.1反复和慢性感染

1.1.1感染部位：以呼吸道最常见，如复发性或慢性中耳炎、鼻窦炎、结合膜炎、支气管炎或肺炎。其次为胃肠道，如慢性肠炎。皮肤感染可为脓疖、脓肿或肉芽肿。也可为全身性感染，如败血症、脓毒血症、脑膜炎和骨关节感染。

1.1.2感染病原体：一般而言，抗体缺陷时易发生化脓性感染。T细胞缺陷时则易发生病毒、结核杆菌和沙门菌属等细胞内病原体感染。此外，也易于真菌和原虫感染。补体成分缺陷易发生奈瑟菌属感染。中性粒细胞功能缺陷时的病原体常为金黄色葡萄球菌。病原体的毒力可能并不很强，常呈机会感染。

1.1.3感染过程：常反复发作或迁延不愈，治疗效果欠佳，尤其是抑菌剂疗效更差，必须使用杀菌剂，剂量偏大，疗程较长才有一定疗效。

在考虑PID时，应排除非免疫性因素造成的感染易感性，如呼吸道或泌尿道畸形或阻塞，入侵性导管等。

1.2自身免疫性疾病和淋巴瘤PID患儿未因严重感染而致死亡者，随年龄增长易发生自身免疫性疾病和肿瘤，尤其是淋巴系统肿瘤。其发生率较正常人群高数10倍乃至100倍以上。淋巴瘤，尤以B细胞淋巴瘤(50％)最常见，其次为T细胞瘤和霍奇金病(8.6％)、淋巴细胞白血病(2.6％)、腺癌(9.2％)、其他肿瘤(19.2％)。

PID伴发的自身免疫性疾病包括溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性血管炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、1型糖尿病、免疫性甲状腺炎和关节炎等。

2原发性免疫缺陷病的诊断要点

2.1临床表现

反复和慢性感染、淋巴系统肿瘤和自身免疫性疾病，体检可见感染灶、肝脾肿大、淋巴系统缺如或增生。

2.2过去史和家族史

2.2.1过去史：脐带延迟脱落是粘附分子缺陷的重要线索。严重的麻疹或水痘病程提示细胞免疫缺陷。可能有移植物抗宿主反应(GVHR)和预防注射引起严重反应史。应排除因营养紊乱、其他疾病、免疫抑制剂、放射治疗、扁桃体、脾或淋巴结切除引起的SID。

2.2.2家族史：家族中有可疑PID病儿，则应进行家谱调查。PID现证者也可能是基因突变的开始者，而无明显家族史。家族中常有哮喘、湿疹、自身免疫性疾病和肿瘤病人。

2.3体格检查感染严重或反复发作，可出现营养不良、轻～中度贫血、体重或发育滞后现象。B细胞缺陷者的周围淋巴组织如扁桃体和淋巴结变小或缺如。X连锁淋巴组织增生症的全身淋巴结肿大。反复感染可致肝脾肿大，皮肤疖肿、口腔炎、牙周炎和鹅口疮等感染证据可能存在。

2.4实验室检查临床表现、过去史和家族史仅是提供诊断PID的重要线索，确诊有赖于实验室检查。检查步骤包括初筛试验、进一步检查和基因诊断。

基因突变分析：许多PID证实为单基因遗传，编码功能蛋白质的DNA序列已被克隆，明确其染色体的部位并发现突变位点和突变形式。多基因遗传原发性免疫缺陷病的确定较为困难。

一些PID可进行产前羊水细胞或绒毛膜标本细胞形态学、DNA序列分析做出产前诊断。单股结构多态性法(SSCP)也可用于孕妊早期诊断，但结果判断应有阳性家族史。家族成员的DNA标本半合子连锁分析，可发现基因突变点不明确的PID。

多数产前检查方法也可用于发现带病者，但以DNA突变和连锁分析最为有用。

3原发性免疫缺陷病的治疗

3.1一般处理

包括预防和治疗感染，注重营养，加强家庭宣教，增强父母和患儿对抗疾病的信心等。若患儿尚有一定抗体合成能力，可接种死疫苗，如百-白-破三联疫苗。禁用活疫苗如天花、脊髓灰质炎、麻疹、流行性腮腺炎、风疹和结核等，以防发生疫苗诱导的感染。若有感染应及时治疗，如果抗菌药物无效，应考虑真菌、分枝杆菌、病毒和原虫感染的可能。有时需长期抗菌药物预防性给药。接触水痘病人后，应注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)或用阿昔洛韦预防。

T细胞缺陷患儿不宜输血或新鲜血制品，以防发生移植物抗宿主反应。若必须输血或新鲜血制品时，应先将血液进行放射照射，剂量为2000～3000rad。供血者应作巨细胞病毒(CMV)筛查。患儿最好不作扁桃体和淋巴结切除术，脾切除术视为禁忌。

当CD4+T细胞计数1岁内婴儿<0.015×109／L，1～2岁<0.0075×109／L，2～5岁<0.005×109／L，年长儿<0.002×109／L，或任何年龄组CD4+T细胞％25％总淋巴细胞时应进行卡氏肺孢子虫肺炎的预防。

家庭中已确诊PID病人，应接受遗传学咨询，孕妊期应作产前筛查，必要时终止孕妊。

3.2替代治疗

3.2.1静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：指征仅限于低IgG血症，一般剂量为每月静注IVIGl00～400mg／kg。治疗剂量应个体化，以能控制感染，使患儿症状缓解，获得正常生长发育为尺度。

IVIG的不良反应发生率低于2％，常出现于注射开始的30分钟内，包括背痛、腹痛、头痛、寒颤、发热和恶心。上述不良反应在减慢滴注速率后多能消失。有过敏史者，于注射前先给予阿司匹林或苯海拉明以预防不良反应的发生。极个别病例发生血压下降、呼吸困难等生命危象，应停止静脉滴注，并按过敏反应处理。

3.2.2血浆及高效价免疫球蛋白：高效价免疫血清球蛋白(SIG)含有高效价特异性抗体，包括水痘一带状疱疹、狂犬病、破伤风和乙肝SIG。

3.2.3其他替代治疗：①血浆20ml／kg，必要时可加大剂量。大剂量静滴时可有唇部针刺感和麻木感，一般并不严重，不必停用。②白细胞输注仅用于中性粒细胞缺陷病人伴严重感染时，而不作持续常规替代治疗。③细胞因子治疗：胸腺素类包括胸腺五肽(TPS)对胸腺发育不全、湿疹血小板减少伴免疫缺陷病有一定疗效；IFN-7治疗慢性肉芽肿病、高IgE血症、糖原贮积症I型和不全性IFN-y受体缺陷病；粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗中性粒细胞减少症；IL-2治疗严重联合免疫缺陷病和选择性IL-2缺陷病。④腺苷脱氨酶(ADA)缺陷者，可输注红细胞(其中富含ADA)，使部分病人可获得临床改善。牛ADA-多聚乙二烯糖结合物肌注的效果优于红细胞输注，可纠正ADA缺陷所致的代谢紊乱。

3.3免疫重建

3.3.1干细胞移植：包括：①骨髓移植；②脐血干细胞移植。

3.3.2基因治疗：仍处于临床验证阶段。

参考文献

[1]李子良,陈志峰,夏修贤.香港原发性免疫缺陷病诊疗进展[期刊论文]-中华儿科杂志2000(03).

[2]李永柏.儿童免疫缺陷病的诊断与治疗.实用儿科临床杂志,2008年23卷第21期.