简介：2013年12月4日湖南衡山县患儿接种第2剂乙肝疫苗，当月6日死亡。

简介：摘要目的有效做好临床护理风险事件防范。方法评估81例临床护理风险事件在种类、发生人员和情况，分析发生的可能原因，为临床护理风险事件的预防提供参考依据。结果给药问题、执行医嘱错误问题和意外事件是临床护理中最为常见的护理风险事件,多发区是工作繁忙的输液室、神经内科、神经外科、呼吸消化内科,另外，三年护龄以下的护士是发生风险事件的高危人群。结论临床护理风险事件的防范应以给药问题、处理医嘱问题和意外事件为重点，同时加强风险事件高发护士防范意识和培训工作。

简介：摘要血站应执行医疗废物管理的有关规定，对医疗废物进行收集和处置。［1］为有效预防、及时控制和消除血站突发医疗废物危害导致不良事件的发生，指导和规范医疗废物危害应急处理工作，提高应对能力，建立统一指挥、职责明确、运转有序、反应迅速的应急处置体系，最大限度地减少医疗废物危害事件对公众健康和国家财产造成的影响，保障公众身心健康与生命财产安全，维护正常秩序，特制订本预案。

简介：摘要目的探讨控制护理风险的有效方法。方法评估我院2010年1月～2013年12月的380例风险事件，总结风险事件的分布规律。结果通过分析发现给药问题、医嘱执行错误和意外事件是护理临床最常见的风险事件，分别占总风险事件的37.3%、19.8%和16.1%；输液室、呼吸内科、神经内科是临床护理风险多发科室，分别占总风险事件的18.9%、16.4%和15.7%，3个科室的风险事件率占全院总数的51.0%。结论通过风险管理小组的工作有效降低了风险事件发生率，并使风险事件发生率逐年降低，证明此方案可以推广。

简介：

简介：目的：分析重症患者转运时不良事件发生情况，为重症患者安全转运提供依据。方法收集我院2010年1月-2013年12月急性生理学及慢性健康状况评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）Ⅱ评分≥15分转运患者369例，其中重症医学科参与转运158例。确定转运不良事件标准为到达目的地时：心率变化≥30%；收缩压＜90mmHg，调整治疗5min后血压仍不能恢复者；出现严重缺氧并经皮氧饱和度≤80%者；需要紧急气管插管及心肺复苏者；入科30min内死亡者。计算不良事件发生率。结果不良事件出现13例，发生率为3.5%。主要为缺氧、循环不稳定、不适宜搬动状态下转运等因素导致转运不良事件的发生。而重症医学科参与转运未发生不良事件，其中包括空中转运3例（飞行时间＞2h）、长途转运（路程10h以上）3例。结论转运前必须经过认真评估，做好充分转运准备，对可能的突发事件要有处理预案。经过转运培训，有经验的医护人员参与转运可减少不良事件的发生。

简介：6月26日，有人在微信朋友圈中发布帖文，称北京一名医生在火车上救助急产孕妇，被南京雨花台区法院认定为非法行医，被判赔偿1.4万余元。帖文被大量转发传播，引发网民质疑法院的公信力。后经警方查明该帖文为凭空捏造，发帖者被依法处以治安处罚。

简介：摘要目的探讨预防ICU护理风险事件发生的方法。方法收集海军安庆医院2012年3月至2014年3月ICU收治的患者210例临床资料，分析讨论护理分险事件发生常见可能原因。结果ICU护理工作任务繁重，工作人员思想高度集中，年轻护士技术能力/知识水平欠缺，可能造成护理风险事件的发生。结论护理人员牢记护理安全，不断提高专业水平，增强与患者交流能力，发挥团队协作精神，可以减少分险事件的发生。

简介：

简介：摘要目的探讨如何避免护理工作中不良护理事件的发生。方法回顾性分析2012-2014年护理不良事件上报表中前4位的护理不良事件363例，按照发生的类别、分布科室、时间段及原因进行归纳、分析和探讨。结果363例护理不良事件按类别发生前4位的是管道脱落、跌倒、护理操作和坠床；按每天4个时段不良事件发生的高发时间段是1800—800；按内科、外科和医技科室统计，内科发生数量高于外科；主要原因是医患安全意识不强，护士的综合素质有待提高，患者及家属参与安全管理主动性不够。结论建立安全管理屏障，加强护士培训，强化安全意识，合理调配人力资源，加强健康宣教，引用前瞻性风险管理，抓住根因，从源头制定改进措施，是降低护理不良事件发生的根本，从而提高护理质量，确保患者安全。

简介：摘要目的分析儿科护理当中容易发生的风险事件，提出有效的护理风险管理对策。方法回顾性分析本院儿科护理工作，归纳总结护理风险事件，分析导致护理风险事件的原因，并提出相应风险管理对策。结果儿科护理过程当中，主要存在护理操作、意外事件、抢救、心理性危害、职业性伤害以及暴力等方面的风险。结论提高风险防范意识、掌握沟通技巧、严格按照规章制度开展护理工作、强化培训等风险管理措施可以有限的控制儿科护理风险事件的发生。

简介：摘要在医疗护理过程中，医疗护理不良事件难免会发生，如何分析不良事件的常见原因，改进护理工作制度和系统流程中的缺陷，加强防范对策，从而减少或杜绝护理不良事件的发生，保证护理安全。为了确保病人安全，预防不良事件发生，我院自2010年开始结合医院实际制定了非处罚性护理不良事件报告制度，通过鼓励护理人员主动上报不良事件，及时对事件进行干预，将事件的损伤降到最低，并对其他护理人员起到警示作用，使其从中吸取教训，有效地预防类似事件再次发生。

简介：护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件，通过对不良事件的原因分析及预防，降低护理不良事件的发生率。

简介：摘要目的对发生临床护理不良事件的原因、分类、护士工作年限、科室分布等进行分析统计，并提出相应的预防和处理对策。方法向各科室的主管护师发放我院自行设计的临床护理不良事件表，由其登记、分析发生于本科内的临床护理不良事件，并经过整理和统计之后上报。结果临床护理不良事件以规章制度落实类为主，所占比例为73.28%，其中最多的是信息或记录错误，占33.62%；临床护理不良事件的主要原因包括环境安全、疾病因素、流程或管理问题、能力与资质问题、评估不足、未遵守制度规程和沟通不良，所占比例依次增多；随护士年龄段的增长，发生临床护理不良事件的例数逐渐减少，其中工作年限＜2年的护士发生护理不良事件的次数最多，占41.38%。结论护理人员应积极与患者沟通，建立良好护患关系，在工作中更加细心，增强责任意识，医院需加强培训与考核护理人员的操作规程与工作制度，提高其护理水平。

简介：摘要目的研究分析减少护理不良事件发生的原因及相应的防范对策。方法选择在2012年1月至2013年12月非惩罚性自愿上报的74例儿科护理不良事件从发生原因、护理人群、发生时间段等方面进行分析。结果发现不良事件易发生的护理人员均是工作年限在5年以下的低学历的护士；易发生的类别为坠床/跌倒、遗漏治疗、用药错误、液体外渗等等；不良事件易发生的主要原因是未落实“查对”制度；易发生不良事件的时间段主要白班时间段。结论重视护理风险管理、加强护士能力培训，提高护理人员的综合素质，是减少护理不良事件发生的保障。

简介：摘要目的分析护理不良事件的原因，并总结有效的应对方案。方法对我院2010年11月-2013年11月的护理不良事件进行回顾性分析，在分析相关原因的基础上提出有效的应对措施。结果对本组研究中的各项不良事件进行分析，可将事件发生的主要原因归纳为以下四点护理人员因素（47.4%）、患者及其家属因素（20.5%）、相关设施因素（18.2%）及护理管理不到位（13.9%）。结论护理不良事件的原因主要有护理人员因素、患者及其家属因素、相关设施因素及护理管理不到位4个方面，临床上可从提高护理人员综合素质、加强护理管理、规范护理流程和加强安全管理等方面，采取有效的应对方案。

简介：摘要目的分析护理不良事件发生的类别及原因，以制订有效的预防措施，减少护理不良事件的发生。方法对133例护理不良事件进行统计分析。结果133例不良事件的发生例数依次为管道脱落25例，占18.8%；跌倒/坠床24例，占18.0%；用药错误24例，占18.0%；标本采集错误15例，占11.3%；药物渗漏14例，占10.5%；医嘱执行错误5例，占3.8%；烫伤1例，占0.75%；其它25例（操作不当、病人信息错误、查对制度执行不到位等），占18.8%。结论在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心，遵守规章制度和操作规程，减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识，在质量管理与持续改进中，进行原因分析并制订防范措施，加强护理工作安全管理，提升护理服务质量和水平。

简介：摘要目的通过分析住院病人跌倒事件发生的原因及特点，探讨如何避免跌倒事件的发生，为制定患者跌倒防范管理措施提供依据。方法回顾2010年至2013年6月护理系统上报的56例住院病人跌倒事件，对跌倒发生原因及造成伤害程度进行研究。结果跌倒发生主要原因分别是健康因素占85.7％、药物因素占8.9％；跌倒造成伤害程度比率分别是1级占25.0％、2级占7.1％。结论对护理人员进行跌倒防范培训，提高护士的风险意识水平和跌倒防范能力，对住院患者进行跌倒风险评估并积极采取防范措施，是防范住院患者跌倒的根本途径。

简介：

简介：摘要目的通过对上报的医疗安全（不良）事件进行原因及特点分析，消除安全隐患，防范医疗事故。方法对2013年1-12月上报的不良事件进行级别、类别及原因等回顾性分析。结果上报的不良事件中II级事件较多。内科系统比外科系统上报意识强。医疗安全（不良）事件的主要类型是方法/技术错误事件、非预期事件及医疗技术检查事件，主要原因是医嘱错误、医师评估不到位、操作失误等。结论提高医务人员质量安全意识，严格执行各项医疗制度；加强科室管理力度，形成良好氛围；加强业务学习，提高医疗技术水平。