护理不良事件的原因分析及管理对策

周文赵涛

【摘要】目的：分析护理不良事件发生的类别及原因，以制订有效的预防措施，减少护理不良事件的发生。方法：对133例护理不良事件进行统计分析。结果：133例不良事件的发生例数依次为管道脱落25例，占18.8%；跌倒/坠床24例，占18.0%；用药错误24例，占18.0%；标本采集错误15例，占11.3%；药物渗漏14例，占10.5%；医嘱执行错误5例，占3.8%；烫伤1例，占0.75%；其它25例（操作不当、病人信息错误、查对制度执行不到位等），占18.8%。结论：在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心，遵守规章制度和操作规程，减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识，在质量管理与持续改进中，进行原因分析并制订防范措施，加强护理工作安全管理，提升护理服务质量和水平。

【关键词】护理不良事件；主动上报；原因分析；非处罚性；管理对策【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0081-02

护理不良事件是指护理人员在工作中,违反了护理工作制度、技术操作规程，对病人、孕妇及新生儿，直接或间接导致病人受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件[1]。预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容，更是医院生存和发展的基础。我院护理部倡导医院安全文化建设，推行非处罚性不良事件报告制度[2]。鼓励护理人员主动报告护理不良事件，在鼓励不良事件上报的同时,正确处理所发生的不良事件,使护士不再重犯同样的过错,已经成为护理管理者研究的热点，2012年1月～2013年12月，我院共计上报护理不良事件133例,现总结分析如下：1临床资料2012年1月～2013年12月我院共计上报133例护理不良事件。

133例护理安全（不良）事件的分类1.1按照事件的级别划分Ⅱ级不良事件73例，占54.9%；Ⅲ级未造成后果事件51例，占38.3%；Ⅳ级隐患事件9例，占6.8%。

1.2按照事件的类型划分管道脱落25例，占18.8%；跌倒/坠床24例，占18.0%；用药错误24例，占18.0%；标本采集错误15例，占11.3%；药物渗漏14例，占10.5%；医嘱执行错误5例，占3.8%；烫伤1例，占0.75%；其它25例（操作不当、病人信息错误、查对制度执行不到位等），占18.8%。

2护理安全(不良)事件分析2.1当事人情况2.1.1职称结构（有2例事件，当事人涉及2人）护士117人次，占86.6％；护师9人次，占6.6％；主管护师6人次，占4.4％；副主任护师2人次，占1.5％；准护士1人次，占0.7％。

2.1.2工龄工龄≤3年的护理人员83人次，占61.5%；工龄≥4年的护理人员52人次，占38.5%。

2.2发生时间2.2.1A班时间段共发生护理（安全）不良事件64例，占48.12%。事件类型主要包括：用药错误16例；管道脱落10例；医嘱执行错误8例；药物渗漏4例;跌倒3例；标本采集错误3例；护理操作不当导致并发症、病人信息错误等其它类型20例。

2.2.2P班时间段共发生护理（安全）不良事件29例，事件类型主要包括：跌倒/坠床8例；管道脱落6例；输血、药物渗漏5例；用药错误3例；其他类型合计7例。

2.2.3N班时间段共发生护理（安全）不良事件40例，事件类型主要包括：跌倒/坠床13例；标本采集错误10例；管道脱落9例；药物渗漏3例；用药错误3例；其他类型合计2例。

3原因分析3.1护理人员执行核心制度不到位护理人员在执行医嘱、发放口服药、静脉用药时没有严格执行护理“三查七对”制度，缺乏严谨的工作作风及责任心，导致发错药物、加错液体、药物错误、输血病人标本采集错误、输血标本管、输液瓶贴上的病人信息错误、医嘱执行遗漏或错误等事件发生频次较高。

3.2护理培训不到位、培训效果不佳3.2.1科室对护理人员的常用知识和操作培训不足从不良事件的调查中发现，由于护理人员不清楚真空采血管颜色与血液标本之间的对应关系，致使采血标本不符合要求；辅助检查该采血化验检查，却当成了影像类检查。

3.2.2护理人员从业经历较短、护理技术操作不熟练、不规范由于护理技术操作不当导致的相关事件占12.0%。输液完毕，拔针不当导致病人皮肤损伤5例；不遵守静脉采血操作规程，致使病人的血标本检验值异常。

3.2.3护理人力资源配置不合理、护理人员工作状态不佳，护理人力资源配置不足、结构年轻化，护理人员工作不在状态也是发生护理（安全）不良事件的重要原因之一单位时间内责任护士分管病人数量多、对高危病人巡视不到位、对病人及家属健康教育落实不到位、护理人员精神状态不佳等原因都易导致护理（安全）不良事件的发生。

3.2.4临床带习带教管理不严格本年度发生实习生拔针致皮肤损伤、实习生和三期人员发错药物、加错液体、三期人员单独操作专科仪器等导致的护理（安全）不良事件8例。

3.2.5各级护理管理组织督导不到位各级护理管理部门对护理（安全）不良事件发生后的督导不到位。

对科室提出的整改措施是否落实，以及落实后的整改效果跟进不足。

同类型事件在同一个科室多次发生的现象较为明显，如重症医学科管道脱落、药物渗漏；血液风免病区口服药发放错误等。

3.2.6除上述原因外，发生跌倒/坠床的原因还包括(1)护士评估及健康宣教落实不到位，(2)活动空间有障碍物、地面湿滑、夜间灯光较暗；(3)病人病情原因；患者或家属的遵医行为差；患者家属对病人的照顾知识欠缺。(4)儿科床栏间距过大是患儿发生坠床的重要原因。

4管理对策安全是人的基本需要，也是护理工作的基本要求[3]。护理安全管理是管理的重点，是护理质量的保证[4]。护理管理的主要手段是进行缺陷控制，通过缺陷控制使医疗护理过程中各环节可能发生的问题降低到最低限度，从而减少差错的发生，确保护理安全。

4.1加强管理职能，提高管理效率护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更要制定出护理不良事件防范措施。

4.2提高护理不良事件防范意识，消除护理不良事件的隐患提高安全意识，通过聘请外院专家、法律专家来我院讲座，认真学习相关法律知识，提高防范意识。

4.3加强对护士业务素质培训过硬的业务能力是避免不良事件发生的保证，随着护理学科的发展和医疗设备的更新，新技术的开展，需要护理人员不断充实和更新知识。为提高护理人员业务水平，护理部制定四基四严培训计划，组建教学小组，每月进行全院护理人员业务讲课，安排专科护理人员外出学习、进修，选排护理骨干参加管理培训，使护理人员业务能力逐步提高。护士长应加强护理人员核心制度、应急处理、专业理论和技能培训。

4.4严格带习带教工作各科室应加强实习护生、三期护士的临床带习带教工作，严格专人带教，明确带教老师的职责，注重理论和操作培训，指导操作时“放手不放眼”，杜绝非执业人员单独进行护理技术操作。

4.5加强职业道德教育，提倡“慎独”精神护理工作往往是一个人独立进行的。

5结论在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心，遵守规章制度和操作规程，提高防范意识，杜绝各种隐患，减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识，在质量管理与持续改进中，进行原因分析并制订防范措施，加强护理工作安全管理，提升护理服务质量和水平。

参考文献[1]杨铭霞.护理不良事件发生原因及对策[J].中国社区医师，2011，19（10）：101-102.[2]汪晓攀，韩琴等.护理不良事件无惩罚原则管理效果探讨[J]，护理学杂志，2010，11（6）:96-97.[3]刘小春.微量推注泵使用中不安全因素的分析与安全管理[J].中华现代护理杂志，2009,15(1)：5960.[4]朴桂顺，董秀英.护理不安全因素分析与管理对策[J].现代临床护理，2008,7(7)：5052.