简介：目的分析老年患者跌倒的原因,以探讨老年患者安全和老年病房风险管理的防范对策。方法应用根本原因分析法（RCA）对2009年1月至2010年12月老年患者跌倒22例进行调查分析。结果组织系统缺陷16例,占72.73%,是患者跌倒的根本原因,非系统因素6例,占27.27%。结论更新管理理念,加强组织管理,建立并实施老年患者预防跌倒安全管理制度和跌倒管理的质量控制方法,才能从根源上预防和控制意外跌倒的发生,保障住院患者安全。

简介：

简介：摘要目的探讨根本原因分析法在护理质量管理中的应用及效果。方法对护理人员进行培训，成立根本原因分析小组；收集质量检查相关资料；确认根本原因；制订和执行整改措施。结果护理质量检查得分与患者满意度均提升。结论根本原因分析法是提高护理质量的有效保证。

简介：［摘要］对 1例产科新生儿身份识别错误事件进行根本原因分析，按照定义问题与资料收集，识别可能原因，剖析根本原因，制定并执行改善计划的步骤，完整呈现“产科新生儿身份识别错误”事件根本原因分析的全过程。为管理者提供质量管理的思路与方法，以便更好地识别系统中的问题，提供改善计划与预防措施。

简介：【摘要】目的：探讨输血科交叉配血不符病例的根本原因与处置措施。方法：选取我院在2019年6月~2020年5月期间出现交叉配血不符的病例50例作为本次的研究对象，收集统计患者的年龄、性别、疾病史、输血史、女性妊娠史、药物过敏史、血液相关疾病史、相关血制品应用情况等与本次研究有关的临床资料，并分析交叉配血不符的根本原因以及处理措施。结果：在50例交叉配血不符的患者中，ABO亚型有12例，占比为24%；自身冷抗体有9例，占比为18%；抗原减弱有11例，占比为22%；抗体减弱有10例，占比为20%；不规则抗体有9例，占比为18%。影响造成原因的还与患者的疾病类型和病情有关。结论：造成交叉配血不符的因素有多个，其中包括ABO亚型、自身冷抗体、抗原和抗体减弱、不规则抗体等等多种因素，在临床输血治疗过程中应该要根据具体原因来在选择相应的配血方法，以确保在输血过程中的安全、有效和合理。

简介：摘要：目的：观察根本原因分析法对消毒供应室器械清洗效果的影响。方法：将于2022年4月-2023年4月期间在本院消毒供应室进行清洗的医疗器械设置为以及工作人员作为实验样本，采集实验样本例数为200件医疗器械以及20名工作人员，利用随机数字表法将这200件医疗器械以及20名工作人员做分组处理，将其中100件医疗器械与10例工作人员收录在常规组，对该组实验样本实施常规护理干预，将另外100件医疗器械与10名工作人员收录在研究组，对该组实验样本实施根本原因分析法，之后对两组医疗器械的清洗质量合格率、不良事件发生率做分析比较。结果：研究组医疗器械的清洗质量合格率高于常规组（P＜0.05）；研究组不良事件总发生率低于常规组为（P＜0.05）。结论：为了消毒供应室的清洗器械质量，应采用根本原因分析法，这有助于降低不良事件发生率，提升医疗器械的清洗质量合格率，应用效果十分显著。

简介：摘要目的针对现存的老年住院患者跌倒/坠床事件进行彻底的诱因分辨，从而分析对应的护理策略。方法选取我院2016年9月到2018年3月之间的老年人住院患者共50例进行调查研究，统计住院期间的老年住院患者跌倒/坠床频次，并结合护理的对象特征分析其跌倒/坠床的根本诱因，透过问题的表象看本质，对症下药分析根除老年住院患者跌倒/坠床的条件。结果通过回顾性分析，对跌倒发生相关因素统计分析、归类，发现患者跌倒发生的特征与老年住院患者跌倒/坠床通常是自身的行动受阻、护理人员与家属均没有陪护在侧、夜间睡觉翻身与上厕所时跌倒/坠床等，其因素具有复杂性，并非单一的条件引起。结论针对老年住院患者跌倒/坠床的具体问题，采取了对应性的护理后，老年住院患者明显缩减了跌倒/坠床的次数，消除了患者跌倒/坠床后的恐惧感与无力感，对于患者的病情护理与心理护理有着双管齐下的良好作用。

简介：摘要目的探究分析在基层医院护理不良事件管理中应用根本原因分析法的效果。方法收集医院2017年1月~2017年6月期间发生的护理不良事件，调查分析不良事件主动上报情况、经济赔偿情况及护理投诉情况，统计护理差错率及护理缺陷率，然后于2017年7月~2017年12月实施根本原因分析法，比较实施前后的各项情况。结果实施后护理不良事件主动上报率比实施前显著更高，护理投诉率比实施前明显更低（p＜0.05）；实施后护理差错率显著低于实施前，护理缺陷率则较实施前高（p＜0.05）。结论在基层医院护理不良事件管理中应用根本原因分析法有助于提高不良事件主动上报率，降低护理投诉率、护理差错率及护理缺陷率，促进护理质量有效提高，值得推广。

简介：目的分析骨科手术部位感染危险因素,采取有效措施降低手术部位感染率.方法采用根本原因分析方法对骨科手术部位感染相关危险因素进行分析,并采取相关措施,对比处理前后的干预效果.结果调查阶段共进行骨科手术578例,发生手术部位感染13例,感染率2.2％.干预阶段共进行骨科手术375例,发生手术部位感染2例,感染率0.5％.结论应用根本原因分析法干预可有效降低骨科手术部位感染的发生.

简介：【摘 要】目的：研究根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用研究。方法：选取2018年5月~2020年5月共计20例患者，以2019年5月为时间节点，2018年~2019年之间不采用根本原因分析法，2019年~2020年采用根本原因分析法，患者不良事件主动上报率以及患者护理满意度情况。结果：2018年~2019年患者发生不良事件人数为15例，上报例数为3例，占比20.00%，研究组患者发生不良事件人数为3例，上报例数为3例，占比100.00%，研究组不良事件上报人数明显高于对照组患者（P＜0.05）。2019年~2020年患者护理满意度情况明显优于2018年~2019年患者。结论：采用根本原因分析方法在护理不良事件当中，能够将护理不良事件进行降低，将护理不良事件的上报率进行提高，可以有效的提高护理安全管理。

简介：摘要：目的 分析根本原因分析法（RCA）在中医住院病案首页质控中的应用效果。方法 抽选2021年4月-7月期间的1000份中医住院病案首页作为对照组，抽选2021年8月-11月期间的1000份中医住院病案首页作为观察组，对照组实施常规管理，观察组实施根本原因分析法，对比两组书写合格率差异。结果 观察组中住院病案首页书写合格率显著高于对照组（P

简介：摘要目的观察根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的作用。方法选择2016年6月-2017年10月期间我院消毒供应中心供应的消毒供应品400份作为研究对象，随机划入观察组和对照组，其中观察组200例，对照组200例，分别接受根本原因分析法消毒供应和常规消毒清洁，比较两组样本的质量问题发生例数。结果观察组患者管腔类器械清洗不合格3例，湿包1例，外标签与包内器械不相符1例，总计5例；对照组患者管腔类器械清洗不合格10例，湿包6例，外标签与包内器械不相符2例，总计18例；组间差异有统计学意义，P＜0.05。观察组患者工作态度、工作效率、消毒清洗操作规范性、标准规范执行度评分均高于对照组，组间差异有统计学意义，P＜0.05。结论根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用效果显著，值得临床应用和推广。

简介：

简介：【摘要】目的：探究中药库房饮片储存和养护工作中根本原因分析法的应用价值。方法：将我院在2020年1月到12月抽取的中药库房饮片作为本次研究对象，均对其实施根本原因分析法，统计实施前后中药库房饮片储存和养护工作质量。结果：实施后中药库房饮片储存和养护质量评分明显高于实施前，且差异有统计学意义（p

简介：【摘要】目的：探讨根本原因分析法（RCA）对降低护士给药剂量错误隐患事件发生的效果。方法：根据现实的案例（护士在给药时未床边双人核对致奈马特韦利托那韦片给药达到双倍剂量的隐患事件）应用 RCA 进行案例分析，找出根本原因，制定改进措施并实施。结果：应用RCA系统分析改进后，2023年3月至2024年3月未发生给药安全隐患事件；并由此形成新药物护理管理规范。结论：应用RCA能有效找到事件的根本原因，采取相应的改善行动，并分享案例改进方法，大大减少类似事件的发生，提高护理工作质量，保障患者安全。

简介：摘要目的观察根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的作用。方法选择2016年6月-2018年5月期间我院消毒供应中心供应的消毒供应品400份作为研究对象，随机划入观察组和对照组，其中观察组200例，对照组200例，分别接受根本原因分析法消毒供应和常规消毒清洁，比较两组样本的质量问题发生例数。结果观察组患者管腔类器械清洗不合格3例，湿包1例，外标签与包内器械不相符1例，总计5例；对照组患者管腔类器械清洗不合格10例，湿包6例，外标签与包内器械不相符2例，总计18例；组间差异有统计学意义，P＜0.05。观察组患者工作态度、工作效率、消毒清洗操作规范性、标准规范执行度评分均高于对照组，组间差异有统计学意义，P＜0.05。结论根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用效果显著，值得临床应用和推广。

简介：摘要：目的 研究根本原因分析在肿瘤科不良事件管理中的应用。方法 选取院内某一阶段26例肿瘤科护理不良事件，组建RCA团队分析护理不良事件发生的原因，制度相应策略。结果 护理人员职称与责任心、患者年龄以及其他因素都会导致护理不良事件的发生。结论 根本原因分析法在肿瘤科护理不良事件管理中有较高应用价值。

简介：摘要目的讨论根本原因分析法对提高消毒供应室管理质量和控制感染率的效果。方法对我院2015年9月-2016年9月消毒室发生的不良事件进行回顾性分析，找出发生问题的根本原因，并根据出现的问题执行相应的解决办法，再对不良事件的发生率和医院感染发生率进行统计和分析。结果在给予相应的解决办法后，医院感染发生率、管腔类器械清洗不合格发生率、无菌包标签日期错误率以及无湿包内器械与外标签不符的发生率明显降低（P＜0.05）。结论使用根本原因分析法能够提高消毒供应室的管理质量，并能够有效的控制医院内感染率，降低不良事件的发生率。

简介：内容摘要：《易经》是中华民族祖先在数万年生存实践过程中形成的认识自然、敬畏自然、顺其自然、享用自然的宇宙认定体系。《易经》大系统智慧来自于自然而又被自然验证了的，来自于社会而又被社会验证了的，来自于实践而又被实践验证了的，来自于生活而又被生活验证了的古代中华民族发展过程中的成功经验和失败教训的结晶。今天，我们在以 习近平总书记为核心的党中央坚强领导下，借鉴《易经》大系统智慧，加以现代化的科技， 就一定能够创造性地发现具有中国特色的疫情防控体系，为人类打赢新冠肺炎疫情防控战作出特有的贡献。

简介：【摘要】目的：探究呼吸睡眠在暂停综合征护理中应用根本原因分析法对并发症进行预防护理的效果。方法：以参照组和实验组区分46例呼吸睡眠暂停综合征患者，各23例，对比两组在不同方案护理下的护理指标、生活质量及发症发生情况。结果：实验组血氧饱和度、呼吸暂停低通气指数、最长呼吸暂停持续时间、生活质量评分及并发症发生率等指标均优于参照组，P＜0.05。结论：根本原因分析法具有前瞻性的特点，对于优化呼吸睡眠暂停综合征护理环节，及时发现护理过程中的漏洞并有效弥补有积极作用，能够提高对患者并发症预防的效果，促进患者病情好转。