根本原因分析法(RCA)在护士给药剂量错误隐患事件中的应用

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摘要 【摘要】目的:探讨根本原因分析法(RCA)对降低护士给药剂量错误隐患事件发生的效果。方法:根据现实的案例(护士在给药时未床边双人核对致奈马特韦利托那韦片给药达到双倍剂量的隐患事件)应用 RCA 进行案例分析,找出根本原因,制定改进措施并实施。结果:应用RCA系统分析改进后,2023年3月至2024年3月未发生给药安全隐患事件;并由此形成新药物护理管理规范。结论:应用RCA能有效找到事件的根本原因,采取相应的改善行动,并分享案例改进方法,大大减少类似事件的发生,提高护理工作质量,保障患者安全。
出处 《临床护理研究》 2024年4期
出版日期 2024年04月20日(中国期刊网平台首次上网日期,不代表论文的发表时间)
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