清远市清新区精神障碍患者社区康复的社工介入模式初探

何卫东

一、前言

清远市清新区位于广东省中北部，是清远市的两个市辖区之一，全区总面积2353.5平方公里，下辖8个镇，209个村（居）委会，常住人口61.85万人，其中2023年登记在册的重性精神障碍患者（以下简称精障患者）约3000人。2023年作为精障患者社区康复服务示范点，结合地区实际情况，通过政府购买（广州市风向标社会工作服务中心）服务方式开展精神障碍患者社区康复服务，旨在优化精神障碍患者社区康复服务布局结构，提高残疾人福利水平。

二、项目需求分析

2023年8月，根据清新区民政局的部署，风向标社工以随机抽样方式从该区约3000名精障患者中抽取500名服务对象，采用问卷调查、量表测评、个别访谈等方式对清新区8个镇持证精障患者的服药、治疗、攻击风险、心理社交、社会融合等情况进行摸底调查，同时采用对其照顾者展开照顾者支持资源和压力因素调查。数据显示，超过60%以上的患者表示有社会融入和再就业的需求，但因缺乏充足的途径支持和受家人担忧的影响，导致他们不敢走出家门。约80%受访居民认同需给予精障患者更多的社区关爱，同时在面对精障患者时会担忧潜在的人身安全风险问题。

三、社工介入精神障碍患者社区康复的模式

清新区精神障碍患者社区康复服务，由专业的社会工作者、心理咨询师、康复治疗师等专业人员组成，通过运用专业的工作方法，在精神病社区基层治疗中寻求社工介入的有效空间和实务探索活动，其目的是发现一种“自下而上”的社会工作服务于精神疾病康复实务模式，故此风向标社工提出“心晴港湾·清新区精神障碍患者社区康复服务”项目，项目组建由社会工作者、心理咨询师、医护人员等组成的专业服务队伍，运用专业的工作方法，为清新区的精障患者及其家属或者照顾者提供事前预防、危机介入、社交康乐、服药训练、心理疏导、实时支援、个案跟进等一站式社区精神康复支援服务，以家庭为基础、机构为支撑，探索“社会化、综合性和开放式”精神障碍社区康复服务体系。

风向标社工在执行过程中采用分层分类方法精准识别服务人群，针对精障患者，精障患者家属及照顾者，清新区辖区内的社区居民等人群使用不同的介入策略以提供合适的服务。

（一）针对精障患者个人层面，以个别化治疗为模式介入。

对精障患者设立个人档案，定期评估服务对象的精神状态，及时调整服务内容，以着重修补服务对象的问题、治疗服务对象的病态和缺陷为主，心理治疗手法以服务对象的病情为依据和出发点，实施如行为治疗、认知治疗、心理动力治疗、精要治疗等干预，并适时地评估介入效果，过程中以社工和心理治疗师为专业权威，主导个案介入的辅导全过程。

（二）针对精障患者家属及照顾者，以家庭意义寻解为模式介入。

对精障患者及其家属、照顾者重新塑造新的生命意义，帮助精障患者与家人互相沟通，谅解对方在患病和康复的过程中面对的各种困难、主观感受，让他们在互相谅解、互相支持、互相鼓励中，重建彼此的新看法、力量和希望，重建其生命的积极意义。在介入过程中，以患者及其家人、照顾者为主体，社工和心理治疗师以他们的主观经历、看法、感受、生命的终极意义等，作为介入手法过程的导向，重建其生命的积极意义，让他们能正确地面对作为精神病康复者和病患人士与家属的社会标签以及自身的困难、优势、挑战和潜能。

（三）针对社区康复场所主阵地，以社区策划为模式介入。

精障患者康复评估的最重要的依据就是其社会性的恢复，精障患者社会性的恢复就是患者与周围的人能够保持正常的交往沟通，社区是精障患者直接的生活环境，也就是康复的最好场所。通过建立社区支持网络，提倡和实行社区共融，促进精障患者及其家属与社区居民的交往，让居民理解精障患者及其家属的现状、困境和被歧视的处境，帮助服务对象重返社区，使服务对象重新过上新的、正常的社区生活。在介入过程中，社工强调人与人之间的互助、互动、互相支持和鼓励，互相建构集体生命意义。

四、项目亮点服务

（一）“测评转介+危机介入”扎实精障患者个别化服务。

项目团队对服务对象开展精神状况及工作能力等方面的评测，对经评估后状态不稳定的，或接受个案服务后出现发病征兆的服务对象给予医疗转介服务，并向原医疗机构和社区精神病防控机构报告个案情况。对经评估后状态稳定的服务对象，提供合适的个案管理服务或强化社交、就业等技能实践。在服务对象及其家属正在面对因精神病复发、实施家庭暴力等有生命危险或能预见有生命危险的情况下进行紧急介入，协助家庭处理危机事件，切实保障患者及其家人的生命健康权益。

（二）“部门联动+安心热线”织密精障患者家庭支持网络。

项目团队向服务对象及其家属开通双向“安心热线”，接受政策咨询、就业帮扶、紧急危机介入等接入求助，亦定期向服务对象进行电访跟进。同时联动当地卫健、公安、残联、村居委等向精障患者家属或照顾者提供精神支持，以促进他们对其残疾亲属的接纳，增强他们为残疾亲属选择适当训练和妥善的居家照顾能力。

（三）“社区倡导+公益导入”向康复主阵地持续注入动力。

精障患者病后存在不同程度的情感淡漠、行为退缩、依赖性强等不利于人际关系恢复的因素，周围人群也以新的目光看待病人，其中不乏偏见和误解。首先要注重提高病人自信心，消除其自卑感，帮助他们建立积极乐观的生活态度。其次就是帮助他们进行生活技能训练，恢复和发展人际关系。引入社会公益资源，合力拓展开发有益于精障人士社区康复的场地和服务包，从康复环境的角度，提升普通居民对精神疾病的认识，降低普通居民对精障患者的歧视与排斥。

五、项目阶段成效

（一）建立精神康复者的全册管理数据库，实行全过程个案管理。

为精障康复人士设计个别化服务管理，持续推进个案服务的精准设计和精准执行，提升精准化、主动化服务能级。自服务运行至今已为912名精障康复人士建立服务档案并提供个案管理服务。

（二）逐步提升社区居民对精神疾病的了解。

借助入户下乡调研等服务契机同时进行社区倡导，项目运营以来，宣传服务人次累计近1000人次，其中100%的居民认可关注精神健康的重要性，约80%受访居民认同需要给予精障患者更多的社区关爱并可尝试共同参与社区活动。

（三）在地化培养专业人才队伍建设，开展技术指导、评估督导和培训示范。

组织开展精障患者社区康复理念伦理道德教育及专业督导培训，构建专业视角体系，有计划、针对性地开展精神卫生健康教育和精神康复知识培训，向专业人员重点提供训练精障患者独立生活能力、社会适应能力、职业能力、生活技能、社交技能及服药管理等技能训练。

六、反思小结

在取得阶段性成效的基础上，应关注以下方面：

（一）坚持政府主导、社会参与，需求为本、强化服务，统筹推进、分类指导的原则，强化服务流程及需求评估。

针对长期无法入户开展工作的精神障碍患者以及其他无法继续跟进的服务对象，进行统一汇总，向购买方反馈及时更换服务对象名单，联合综治及专业医疗机构，持续对辖区内精神障碍患者及其家庭进行入户走访，建立详实的社区康复资源的台账和服务清单。

（二）强化社区宣传力度和丰富个别化服务内容。

    对严重精神障碍患者等特殊人群提供心理支持、社会融入等服务，帮助他们最大限度地提高生活自理能力、社会适应能力，恢复职业能力，为精神障碍患者提供多种类型的康复服务。

（三）逐步建立社区精神康复服务网络。

加强社区精神康复服务在社区的推广度与覆盖面，切实提升社区精神康复服务的专业性与精准性，促进社区康复服务与精神卫生专业机构康复服务、社区卫生服务的有效衔接。同时根据现有精神疾病防控体系，盘活现有社区精神康复服务资源，为社区精神康复服务提供物质保障。

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