黑龙江省结核分支杆菌耐药趋势分析

林百丰 张学志 陈丽

【摘要】目的 监测结核分枝杆菌耐药趋势，为制定防控措施提供科学依据。方法 采用比例法按照《结核病诊断实验室检验规程》和《结核菌药物敏感性测定标准化操作及质量保证手册》要求操作。对2004 -2016年不同年代菌株进行药物敏感性试验和菌种初鉴定。并对结果进行统计学分析。结果 耐药率在51-25%之间，有缓慢下降的趋势。耐单一药物是指只耐一种药物。2004年、A组、B组、C组、D组中H、E、S和R的耐药率都波动下降.多耐药除B组有小幅的升高外都在平稳地下降。从2004年的8.62%下降到D组的4.81%。耐多药（multi-drug resistance，简称MDR）率B组有一定的升高外均呈逐年下降趋势，各组的耐药率为HRS＞HRSE＞HR＞HRE。且HRSE的波动幅度大于HR、HRE、HRS。MDR占R的耐药率为：2004年72.34%、A组67.89%、B组83.14、C组66.05%、D组63.16%。对2004年分别与A组、C组、D组的耐药率进行统计分析的pearson值分别为0.734、1.705、 1.089；P值分别为0.392、0.192、0.297，差异无统计学意义；对2004年与B组 的耐药率进行统计分析的pearson值为13.604，P=0.000，差异有统计学意义。结论 我省结核病的总体耐药趋势虽然有所下降，但下降的速度比较缓慢，特别是MDR的耐药比例仍然持续在较高水平，是我省结核病疫情下降缓慢重要的因素之一。

【关键词】结核；利福平；抗多种药物性；分枝杆菌；实验

结核病是长期危害人类健康的一种古老的慢性传染病，是严重的公共卫生问题。目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者约90万例。随着抗结核药物的广泛使用，耐药结核病尤其是耐多药结核病和广泛耐药结核病的出现，使结核病的疫情控制更加困难^[1-2]，2017年世界卫生组织报告每年有1040万人患结核病，其中50万人发展为耐多药（简称MDR）结核病。为了解和掌握我省结核病细菌学耐药水平，制定相应的结核病防治对策和策略，及降低结核病疫情提供科学依据,现将黑龙江省的结核分枝杆菌的药敏结果进行结核分枝杆菌耐药趋势分析。

材料和方法

一、菌株来源
　　2004—2016年共收集菌株6417株，均来自于全省各级结核病防治所门诊的临床涂阳病人分离的菌株。其中结核分枝杆菌复合群为6396株，非结核分枝杆菌复合群21株,由于有的年份的菌株数量较少，所以将2005年到2016年的菌株每三年进行合并分别为2005-2007年合并为A组、2008-2010年合并为B组、2011-2013年合并为C组、2014-2016年合并为D组，2004年是世界卫生组织支持的黑龙江省耐药基线调查，所以本次以此为基线并与其他组别进行比较分析。

二、试剂和方法

（一）、试剂：比例法的培养基均来自珠海贝索生物有限公司生产的空白培养基、含药培养基以及噻吩-2-羧酸肼和对硝基苯甲酸。

（二）、方法：采用比例法。操作严格按照《结核病诊断实验室检验规程》^[4]和《结核菌药物敏感性测定标准化操作及质量保证手册》^[5]要求进行。

三、质量控制

为了保证药物敏感性试验的质量，严格按照《结核病诊断实验室检验规程》^[4]和《结核菌药物敏感性测定标准化操作及质量保证手册》^[5]质量保证的要求执行。每批含药培养基都用H₃₇R_V做质量控制。

四、数据整理分析

本次研究中全部数据应用SPSS 17.0进行统计分析，计数资料采用^（%）、pearson或者Fisher 确切概率法检验，P＜0.05具有统计学意义。

结 果

一、耐药趋势

2004年、A组、B组、C组、D组耐药率分别为42.81%（854/1995）、40.83%（672/1646）、51.31%(609/1187)、36.02%（415/1152）、25.96%（108/416），耐药率在51-25%之间，有缓慢下降的趋势。经分析2004年的耐药率与A组(^，P=0.228)的耐药率，差异无统计学意义；与B组(^，P=0)、C组(^，P=0)、D组(^，P=0)的耐药率，差异有统计学意义。

二、单一药物的耐药情况

单一药物是指只耐一种药物。2004年、A组、B组、C组、D组中H、E、S和R的耐药率都波动下降；H的耐药率分别为：4.91%、2.98%、2.78%、2.08%、2.40%；E的耐药率分别为：0.15%、0.18%、4.89%、0.17%、0；S的耐药率分别为：14.14%、19.02%、7.58%、10.76%、13.22%; R的耐药率分别为：2.91%、2.43%、1.77%、4.60%、2.16%。

三、多耐药情况

除B组有小幅的升高外都在平稳地下降。多耐药率分别为：2004年的8.62%，A组的7.29%；B组的10.78%；C组的6.08%；D组的4.81%。2004年分别与A组、B组、C组、D组多耐药率进行比较分析分别为：A组：^，P=0.141，差异无统计学意义；B组^，P=0.044，差异有统计学意义；C组^，P=0.010，差异有统计学意义;D组^，P=0.009，差异有统计学意义。

四、耐多药情况

MDR的耐药率在B组有一定的升高，其他各组均呈逐年下降趋势，各组的耐药率为HRS＞HRSE＞HR＞HRE。且HRSE的波动幅度大于HR、HRE、HRS（表1）。

表1.耐多药情况

年份 病人数 MDR H R HRE HRS HRSE

例数 % 例数 % 例数 % 例数 % 例数 %

2004 1995 241 12.08 49 2.46 10 0.50 121 6.07 61 3.06

A组 1646 148 8.99 21 1.28 4 0.24 79 4.80 44 2.67

B组 1187 286 24.09 56 4.72 42 3.54 78 6.57 110 9.27

C组 1152 142 12.33 21 1.82 11 0.95 59 5.12 51 4.43

D组 416 24 5.77 2 0.48 0 0 17 4.09 5 1.20

五、MDR占R的耐药比例

MDR占R的耐药率为：2004年72.34%(241/338)、A组67.89%(148/218)、B组83.14%(286/344)、C组66.05%(142/215)、D组63.16%(24/38)。2004年分别与A组、C组、D组的耐药率进行统计分析的pearson值分别为0.734、1.705、 1.089；P值分别为0.392、0.192、0.297，差异无统计学意义； 2004年与B组 的耐药率进行统计分析的pearson值为13.604，P=0.000，差异有统计学意义。

讨 论

我省是结核病疫情的高发地区，随着耐药结核病的出现特别是耐多药和广泛耐药结核病的出现，造成排菌患者和难治结核病病人数量增加，这些具有传染性的病人会使更多的健康人被耐药结核分枝杆菌感染，而导致更多的新患者难治愈^[6]。

我省耐药率在51-25%之间，有缓慢下降的趋势。D组的耐药率为25.96%明显低于2010年第五次全国结核病流行病学调查36.8%的结果^[7]。耐药率的下降与我省这些年来不断加强结核病控制，出台了相关的政策文件，对诊断治疗较弱的县区及时进行三位一体改革，提高了我省结核病人的发现、治愈率以及人群的知晓率，并增加了督导的频度和力度，临床医生在接诊病人时进行系统的宣教提高病人治疗的依从性。提高了病人的治愈率，从而降低了耐药病人的发生。

连续的药敏结果显示对抗结核病药物的任一药物的耐药顺位仍然为2004年的S、H、R、E，任一药物的耐药率都有所下降，2004年、A组、C组、D组的耐药顺位分别为S＞H＞R＞E，这与以往报道的一致^[8，9]， B组的耐药顺位分别为H＞S＞R＞E，由于此段时间全国耐多药项目刚刚开展病人大多以复治病人为主，MDR的病人较多，而导致的耐药顺位的改变。利福平和乙胺丁醇的耐药率下降幅度较小，而异烟肼和链霉素的耐药率下降较大。

我省MDR的耐药率除在B组有一定的升高外均呈逐年下降趋势，各组的耐药率为HRS＞HRSE＞HR＞HRE。且HRSE的波动幅度大于HR、HRE、HRS，MDR的耐药率与全国结核病耐药基线调查涂阳肺结核患者的耐多药率（8.32%）相当。由于我省在全国属经济落后省份，各级结防机构在结核病诊断的投入较少，使MDR结核病的诊断时间延长，不能及时指导临床用药；由于二线药物价格比较昂贵医保报销比例较低，病人负担不起昂贵的医药费用等多种原因而导致。

近几年来世界卫生组织特别关注利福平的耐药问题，我们分析了MDR占R的耐药比例这些年都在60%以上，虽然耐药率有所下降但并不明显。对2004年与B组 的耐药率进行统计分析的pearson值为13.604，P=0.000，差异有统计学意义，这期间是全国耐多药项目刚刚开展病人大多以复治病人为主，而导致的耐药率上升。MDR占R的耐药比例应引起防痨工作者以及临床医生的高度重视，这部分的患者在联合化疗时的药物应更加合理，避免造成更高级别的耐药。

以上数据可以看出我省结核病的总体耐药趋势虽然有所下降，但下降的速度比较缓慢。特别是MDR的耐药比例仍然持续在比较高的耐药水平，这也是多年来我省结核病控制和疫情下降缓慢的重要因素，这种趋势值得临床工作者的持续关注。

在现代结核病控制中新的诊断技术的不断涌现，使结核病诊断速度和诊断的准确性更高，具有病原学依据的患者数量在逐渐增加，而且近年来分子生物学技术在耐药结核病诊断的应用，使结核病病人的药敏结果能在最短的时间内报告给临床医生，为临床医生制定更为合理的个体化疗方案提供了更有力的依据。近年来国家对新药的研发速度的提高，逐渐出现了更多的新的抗结核药物及应用如德拉马尼、氯法齐明、贝达奎啉等^{[10 11 12 13]}，为耐药特别是耐多药肺结核的治疗提供了的药物保障，耐药病人的治愈率将会有进一步提高。

参考文献

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