浅谈产前诊断方法

金凯

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）27-0202-02凯

【关键词】产前诊断方法

目前常用的介入性产前诊断方法包括羊膜腔穿刺术、绒毛活检术、经皮脐血穿刺术、胎儿镜检查；非介入性产前诊断方法为超声影像诊断。

(一)羊膜腔穿刺术

羊膜腔穿刺术是最常用的介入性产前诊断技术。指用注射器经腹部从羊膜腔抽取羊水的操作过程。

1.羊膜腔穿刺术的原理羊水中含有胎儿的脱落细胞，可以培养用作诊断试验。在孕15～16周时为180～200ml，此时羊水穿刺量可在20ml左右；子宫已超出盆腔，可以经腹部穿刺；且羊水中活性细胞比例高，培养成功率高，被认为是羊膜腔穿刺的最佳时期。

2.羊膜腔穿刺术的操作过程在行羊膜腔穿刺之前应行超声检查明确胎儿存活，测定双顶径、股骨长度核对孕周，胎儿数目，结构是否正常，定位胎盘、羊水，确定最佳进针位置和方向。羊膜腔穿刺术可在门诊进行，操作前患者要排空膀胱，超声确定穿刺点，尽可能避免穿过胎盘，但如果必须穿过胎盘，选择最薄的部分。一般不需要局部麻醉。消毒术野皮肤，铺无菌巾，使用22号腰椎穿刺针进行穿刺，穿刺动作应连续流畅，有时会在进入羊膜腔时有突破感。如果没有抽取到羊水，可以旋转针头，不宜盲目深入进针，推荐全程在超声引导下行羊膜腔穿刺术。抽出的最初几毫升羊水因可能含来自血管、腹壁、子宫肌层的母亲细胞，可以弃去或送AFP检查，然后再抽取20ml羊水用于诊断。操作结束后，应再行超声记录胎心搏动。术后几天不要有剧烈运动，应告知患者有宫缩、阴道出血或羊水漏出、发热等及时复诊。

3.羊膜腔穿刺术的注意事项如为双胎妊娠，应从第一个胎囊抽取羊水后，注入洋靛红2～3ml(无菌用水稀释1：10倍)然后拔针，进行第二个胎囊穿刺时抽取清亮羊水则证实不在同一个胎囊里。

对Rh阴性孕妇，应给予抗DRh免疫球蛋白300μg。

穿刺抽出的羊水1%～2%为血性，可能为母亲来源，不影响羊水培养；如为棕色或暗红色，提示妊娠结局不良，其中1／3可能胎死宫内；黄绿色羊水提示胎粪污染，也与妊娠结局不良有关。

4.羊膜腔穿刺术的风险羊膜腔穿刺是一种较安全的产前诊断技术，与之相关的流产率仅为0.5%～1%，其他少见的并发症包括羊水漏出、感染、针尖损伤胎儿，以及操作或培养失败，需要重复操作。

(二)绒毛活检术

1975年我国鞍钢医院妇产科首先报道了经宫颈盲吸法绒毛活检成功地进行胎儿性别预测，到1983年Simoni应用绒毛组织成功地进行了胎儿核型分析之后，这一技术便开始广泛应用于遗传性疾病的产前诊断。

1.绒毛活检术的原理绒毛活检时间多在妊娠9～11周进行，CVS中用于产前诊断的绒毛组织为三级绒毛，包括间充质、细胞滋养层细胞、合体滋养层细胞的外层，绒毛组织位于胚囊之外且又具有和胚胎同样的遗传性，获取的绒毛组织可根据产前诊断的需要进行染色体分析或基因及酶代谢的诊断。适用于高龄孕妇、生育过染色体异常胎儿、夫妇之一染色体结构异常，X连锁疾病的胎儿性别鉴定，孕妇焦虑紧张。

2.绒毛活检术的操作过程早孕期绒毛活检可采取经宫颈CVS、经腹部CVS和经阴道穹隆CVS三种途径，经宫颈CVS由于受孕期发展限制、所获取绒毛数量少、母体污染重、流产率高而基本被淘汰，经腹CVS则由于没有上述缺点而得到广泛的应用。

孕妇排空膀胱，取仰卧位，术前B超常规观察胚胎发育情况，测量头臀长度以核对孕周，定位胎盘绒毛部位。腹部常规消毒，换取消毒穿刺探头，选择穿刺点及角度，采用双针技术穿刺活检。双针活检系统由1根长15cm、外径1.2mm的18号引导套针，以及1根长2℃m、外径0.8mm的22号活检针组成。在超声引导下，先将引导套针经腹壁及子宫穿刺入胎盘绒毛边缘部分，拔出针芯，然后将活检针经引导套针内送入胎盘绒毛组织，连接含2～4ml生理盐水的20ml注射器，以10～15ml的负压上下移动活检针吸取绒毛组织。拔针后立即观察胎盘部位有无出血及胎心情况。如一次活检的绒毛量不够，可再次将活检针送入引导套针内进行抽吸，直到获取需要量(一般为10mg)的绒毛标本。

3.绒毛活检术的注意事项CVS中常见的问题主要是局限性胎盘嵌合体现象，即滋养层细胞核型与胎儿真实核型不一致，可发生于1%～2%的CVS中，可分为两种类型，一种为胎儿核型正常而绒毛核型异常，该型又分三个不同的类型：Ⅰ型指异常核型局限在细胞滋养层细胞中(STC)，Ⅱ型指异常核型仅局限于胚外中胚层间质细胞中(LTC)，Ⅲ型指异常核型在细胞滋养层细胞中(STC)和胚外中胚层间质细胞中(LTC)均存在。另一种为反CPM型，即绒毛核型正常而胎儿核型异常，该型非常罕见。由于STC中所培养的绒毛细胞主要为细胞滋养层细胞，将来发育为胎盘，所获得的核型更能反映胎盘的核型，而LTC中所培养的细胞主要为胚外中胚层间质细胞，将来发育为胎儿部分，所获得的核型则更能反映胎儿的核型，因此，对绒毛同时进行STC和LTC培养，才能对CPM做出更加准确的判断，从而做出更加准确的产前诊断。

还有母体细胞污染的可能，但母体分裂速度不同，可以在培养时加以鉴别；还有隐匿性双胎，在早孕期双胎之一流产，可能获得两种不同的核型结果。

4.绒毛活检术的风险CVS后流产发生率及活检所致胎儿肢体发育障碍是人们最为关注的问题。文献报道，与中孕期羊水穿刺相比，CVS致流产的危险性增加最多不超过1%，而CVS导致胎儿短肢缺陷仍存在争议，WHO认为，早孕期CVS是一项安全可靠的产前诊断技术(WHO／PAHO，1999)。

(三)胎儿镜检查

胎儿镜于20世纪60年代末期首先应用于临床诊断胎儿神经管缺损。它是一种双套管光导纤维内镜，外径多为1.7mm，视角为70°，局部麻醉下经腹插入羊膜腔后不仅可以直接观察胎儿外形及体表结构，也可以进行胎血采样及胎儿组织器官(皮肤、肝脏)活检来诊断胎儿染色体疾病、溶血性疾病、血红蛋白病及先天性代谢性疾病等。同时也可应用这一技术对胎儿溶血性疾病进行宫内输血治疗。胎儿镜检的最佳时期为妊娠17～20周。虽然随着胎儿镜技术的改进，与之相关的流产率从10%降到了3%左右，然而这一副作用仍使得这一技术未能更广泛地应用于临床。而且随着高分辨超声显像技术的不断完善，超声引导下脐血管穿刺术已逐渐取代了胎儿镜下取血及宫内输血治疗。

(四)超声影像诊断

超声诊断技术的不断完善对临床医学的发展起到了十分重要的作用，常用于产前诊断的超声仪有实时B超诊断仪、超声多普勒诊断仪和M型超声诊断仪。随着胎儿生长发育的不断完善，中孕期超声影像检查对于胎儿结构的异常能做到越来越准确的诊断(最佳时期多在妊娠20周左右)。在这一时期胎儿结构异常的超声表现主要有以下几种类型。

1.正常结构缺如以无脑儿最多见，其超声诊断准确率可达到100%，另外，先天性肾缺如、脊柱裂等也常得以诊断。

2.赘生物的形成畸胎瘤是胎儿最多见的赘生物，常发生于骶尾区，多为囊实性，以女胎多见，很少合并其他先天畸形或染色体异常。胎儿颈部水囊瘤是由于淋巴系统发育异常导致的胎儿颈部水囊突出，超声检查较容易诊断，常有染色体异常。

3.阻塞所致的脏器扩张正常体液流动或分泌物(胎儿尿液、脑脊液、羊水)受阻即可导致相应器官的扩张。脑积水是最常见的一种类型，以脑室系统扩张为特点。小肠梗阻可导致梗阻近端的肠道扩张，其中十二指肠闭锁致胃及十二指肠扩张最为常见，超声检查时可以见到“双泡征”，这一征象的发现有重要的临床意义，因为这类患儿中1／3合并唐氏综合征，1／5合并有心脏畸形。不同部位的泌尿系梗阻可相应导致膀胱扩张、输尿管积水和肾积水，尽早超声诊断后，可选择性进行宫内引流术而避免或减轻对肾功能的损害。

4.疝的形成正常胎儿结构的不完全融合可导致脏器的疝出而形成疝。常见的有脑膨出、脐膨出及横膈疝，超声显像都有其典型的特征。

5.胎儿结构的大小异常胎儿不同部位的组织结构可以根据其孕周来估计其正常大小。有些胎儿先天性畸形，超声显像时并不出现形态的异常，而可以根据组织大小的比例进行诊断。如小脑畸形、骨骼发育不良等即可通过超声测量来判断。

6.胎儿脏器运动异常胎儿心脏是最容易观察的运动器官，胎心结构的缺陷可以结合实时超声与M-型超声心动图进行诊断，胎心节律的异常和传导紊乱则可通过测量心脏瓣膜的运动节律来判断。

7.其他羊水过少和羊水过多都是较常见的病理征象，在没有发生胎膜破裂而出现羊水过少时，常提示有胎儿肾功能的损害，需进一步检查泌尿系统的情况；羊水过多有20%合并胎儿畸形，如无脑儿、脊柱裂、胃肠道梗阻及横膈疝等。胎儿胸腹水及胎儿水肿虽不常见，但一经超声发现都提示预后不佳，常见引起这一疾病的原因有Rh溶血、血红蛋白病、先天性心脏病、先天性肺发育不全及染色体异常等。

8.按照解剖结构分类常见的胎儿异常包括头部异常(无脑儿、脑室扩张或脑积水、脑膨出、颅内损伤、颈部异常、水囊状淋巴管瘤、鳃裂囊肿、畸胎瘤、唇裂或腭裂)；脊柱异常(脊髓脊膜膨出、骶尾骨畸胎瘤)；胸部异常(横膈疝、胸腔积液)；胃肠道异常(十二指肠闭锁、脐膨出、腹裂)；泌尿道异常(双侧肾发育不全、多囊肾)；骨骼异常(骨形成或发育不全、成骨不全、马蹄内翻足、多指)；先天性心脏病。

9.超声下胎儿畸形与染色体异常的关系一些超声下胎儿畸形与染色体异常相关，早孕期(孕10～14周)胎儿颈部透明带厚度的测量可以用来估计胎儿染色体异常的风险，类似地，胎儿鼻骨缺失也是唐氏综合征的筛查指标。

参考文献

[1]王晓莹，韩绯，杨雪鹰，徐加英.产前超声筛查对胎儿颅内异常的诊断价值[J].中国超声诊断杂志;2005年12期.

[2]黄星.产前筛查对不良妊娠结局的预测价值[D].暨南大学;2009年.