胃肠道穿孔X线诊断

魏广志(哈尔滨市第二人民医院黑龙江哈尔滨150056

1病因

胃肠道穿孔一般有下列几种:(1)胃和十二指肠球部消化性溃疡穿孔：溃疡糜烂经胃壁或十二指肠壁穿通至腹腔内。穿孔系消化性溃疡的严重的并发症。(2)胃癌穿孔：溃疡型胃癌可溃破胃壁，发生穿孔。(3)自发性胃穿孔：少见，可发生新生儿或成人。死亡率极高。穿孔发生的病因可能为：①胃壁肌层先天性缺损；②插入胃管所致的直接性外伤或由于分娩的间接性外伤；③过饮暴食；④吞服较大量的苏打之后；⑤继发于胃冠状静脉栓塞；⑥胃出血伴剧烈的呕吐。(4)肠穿孔：可发生于小肠或结肠内，病因有溃疡、新生物、外伤、寄生虫、憩室、伤寒等。(5)阑尾穿孔：急性阑尾炎其管腔阻塞者，管壁易于坏死、穿孔。

2X线检查方法

一般采用透视或摄片，必要时尚可施行碘液造影检查。检查时尽可能不要多移动病员，以免增加病员的痛苦。检查方法力求简单、快速，但必须能协助临床解决诊断问题。

2.1透视在常规X线检查中，首先采用透视方法。病员根据不同病情可取直立位，坐位或头侧抬高的半卧位。首先调节萤光屏上X线所见范围集中于横膈部分，使X线呈垂直方向穿越横膈，这样可以正确地观察横膈的位置、外形、运动以及膈下区域有无游离空气存在。设备条件许可者，对危重病员也可行仰卧水平位或左侧卧水平位透视，易于发现少量游离液体。胸部改变，常可为胃肠道穿孔的并发症；并观看心脏的外形和大小，有无异常改变。

2.2摄片在透视下不能肯定诊断者，应考虑摄片。有时腹腔内微量游离气体不能在透视上见之，而可显示于X线片上，得以增加气腹征象的阳性率。此外，在腹部都平片尚可清晰地显示其他X线征象，如腹腔内积液、反射性肠郁积、肠梗阻等，更有利于X线诊断和鉴别诊断。摄片可采取以下种种投照位置：

2.2.1直立位或坐位摄取胸部或腹部平片，摄片范围须包括膈顶在内，一般仅需投照正位，必要时需投照正位及侧位，有时腹腔内游离气体在正位相上看不到，仅在侧位相上见之。身体衰弱、不能站立的病员可采用坐位。

2.2.2在侧卧水平位应用于病情严惩而不能站立的病员。一般采取左侧卧位，即右侧胁腹部向上，左侧胁腹部卧于X线检查台上，将X线胶片置于病员的腹部，X线投射方向与台面平行，自背后射向胶片，作后前位投照。在此片上，腹腔内游离气体可显示于肝右叶外侧缘与右侧腹壁之间。右侧卧水平位一般不应用于胃肠道穿孔的诊断，因为游离气体易与结肠脾曲气影相重，不利于正确判断。在摄片前，病员最好在左侧卧位保持5～10分，这样惚于显示微量游离气体。

2.2.3头侧抬高仰卧前后位病员取仰卧位，X线检查台头侧升高，使台面倾斜75°作前后位投照。这一体位适用于不能站立的危重病员，使游离气体在卧位也能升至膈顶处，便于观察。

2.2.4仰卧水平侧立病员仰卧，X线胶片置于一侧胁腹部，X线投射方向与台面平行，投照水平侧位。在此体位，游离气体可见于前腹壁下方。对于不能翻动体位的重商员可考虑采用。

2.2.5仰卧前后位病员仰卧，胶片下界应包括耻骨联合上缘，行前后位投照，在此片上，有利于观察腹腔内积液征象以及其他急腹症的X线征象，有时也有可能判断腹腔内游离气体的存在。

3胃和十二指肠穿孔碘液造影检查法

腹腔游离气体仅属少量而临床情况较为良好者，适应于造影检查，藉此可了解病变的性质属于溃疡或新生物。

检查方法：在造影前，如透视或腹部平片显示胃内有大量液体或食物残余者，须先抽掉胃内容物，再给予造影剂。造影剂采用碘液。我们使用的口服碘液系根据国外产品Gastrografin处方自行配制的，可应用于检查胃肠道穿孔、肠梗阻及其他急腹症。也可采用50%泛影钠。碘液可口服或经胃管注入，剂量每次50～100毫升，根据胃的类型和大小决定剂量。

给予碘液后，病员取右侧卧位先静卧5～10分钟。共摄片三张。先行右侧卧水平位摄片，随即转成仰卧位摄取第二片，然后向右转成俯卧位，再摄第三片。摄片完毕后，嘱病员果一般以后右侧卧水平位为最佳，也可考虑仅在此位摄片一张。碘液自贲门沿着小弯流向胃窦与十二指肠球部，这一径路是溃疡的好发部位，易于显示溃疡穿孔的渗漏情况。

4X线表现

4.1间接征象

4.1.1气腹征象在游离腹腔内存在游离气体，称为气腹征象。胃肠道穿孔后，胃腔或肠腔内气体自穿孔处逸出，进入游离腹腔内，故气腹征象为诊断胃肠道穿孔的重要间接征象。藉此结合临床所见，可确定穿孔的存在，但不能肯定其部位和病因。

4.1.2小网膜腔充气和充液征象穿孔发生在胃后壁或十二指肠后壁上方者，游离气体或液体钻入小网膜腔内，此时在游离腹腔内就不再出现气腹征象。小网膜腔内少量气体或包囊性积气，在仰卧位于上腹部相当脊柱或脊柱旁区显示局限性透亮影，有的可位于脊柱与胃小弯之间，呈半月状或新月状透亮影：在直立位有时呈现液平面。侧位观察，小网膜腔内气影位于胃的后方。大量充气时，在左上腹区见范围较广的透亮影，其右缘处于脊柱右侧近旁，左缘贴邻左胁腹区，上界位于横膈下方。

4.1.3后腹膜充气征象少数病例，穿孔可引向后腹膜区，游离气体向后腹膜间隙奔窜。后腹膜区充气后，可清晰显示两侧肾脏和肾上腺的轮廓。此时就不能看到气腹征象。偶尔有穿孔骑跨于游离腹腔与后腹膜间隙者，则气腹征象和后腹膜充气征象可同时并存。

4.1.4腹腔内积液征象胃肠道穿孔后发生腹膜刺激现象或并发腹膜炎者,可在腹腔内产生液体，一般为渗出液或浓液，腹腔内积液征象对胃肠道穿孔的诊断也是具有重要意义的。有的病例气腹征象阴性，如能发出积液征象，结合临床也能作出诊断。一般利用仰卧前后位来观察腹腔内积液征象，凡属500毫升以下的积液量可在盆腔区内观察，不同的液量所显示的形态各异。20～30毫升在盆腔壁边缘呈楔形、星形或三角形密度增深阴影；100～150毫升在盆腔壁边缘呈新月状密度增深阴影；200～300毫升呈半月状；300～500毫升呈满月状；500毫升以上在整个盆腔与二侧胁腹区均呈密度增深阴影；大量时整个腹野呈现一片弥漫性均匀性密度增深阴影，实质性脏器如肝、脾等显示不清。

4.1.5反射性肠郁积征象胃肠道穿孔常能表现反射性肠郁积征象，有的没有特异性，有的却有着诊断的参考意义。胃和十二指肠球部溃疡穿孔大多在十二指肠与上位空肠显示局段性充气扩张。肠管气影分布在两侧上腹部。有的见局段充气肠曲包围在胃大弯轮廓的下方。胃窦部和球部溃疡穿孔有时以右上腹部肠管充气较为显著。表现在结肠者多以升、横结肠充气较明显。小肠穿孔与结肠穿孔有时在穿孔附近的肠管充气扩张比较明显。结肠穿孔时在穿孔处局部痉挛，在其上位近侧部结肠明显充气。

4.1.6胸部改变消化性溃疡穿孔常并发肺不张，有大叶性、小叶性或盘状等不同的表现。胸膜反应或胸膜腔积液也较其他急膜症为多见。横膈运动有的趋于减弱。

4.2直接征象在胃和十二指肠球部腔内气影对照下，有时可直接表现充气的壁龛阴影，如同时显示气腹征象，当可诊断为胃或十二指肠再教育部溃疡穿孔。充气的球部呈变形者，则可推断有球部溃疡的可能性。反之，球部充气外形正常者，也可认为溃疡不在球部，须另行探寻病变部位。偶尔在胃腔气影对照下，可显出充盈缺损或变形的胃癌征象，结合气腹征象就可诊断为胃癌穿孔。

5鉴别诊断

5.1膈下游离气体应与假性气腹征象相鉴别，以免误诊。

5.1.1横膈下脂肪垫膈肌下方有时可衬以脂肪垫，尤以肥胖者为显著，在透视或平片中，在横膈下呈现条状或带状不规则透亮影，所见酷似膈下游离气体。但在转变体位时，此透亮影始终固定不变，无移动性。

5.1.2左侧分叶状膈肌左侧膈肌不规则，呈分叶状，在正位相表现为透亮带，很象膈下游离气体(参见附图)。但参阅正位及侧位相就不难鉴别，侧位相可见左膈肌不规则，呈分叶状，膈下未能见异常透亮带；正位相所示透亮带不随体位更动而有所变异。

5.1.3胃泡气影如游离气体仅见于左侧膈下者，应与胃泡气影相鉴别。在左侧膈下有时胃泡气影也很象游离气体。鉴别的方法可转动病员体位以观其改变，嘱病员稍向右弯腰，作倾斜位检查，如属游离气体，膈下的透亮影可向外侧移动，胃泡内气影仍保持局限于胃泡内的位置。

5.1.4内脏反位内脏反位的病员可在右侧膈下见胃泡气影，偶可误为气腹征象，在胸、腹部透视或平片观察时，如看到右位心、肝脏阴影不在右上腹区者，应考虑内脏反位的可能性。

5.1.5膈下脓肿或肝脓肿在膈下或肝区可显示包囊性局限的气影，有时呈气液平征象，也可误为游离气体。但在转变体位时，气影位置不改变；病侧膈肌抬高，运动受限或消失，有时可伴有胸膜反应或积液。结合临床不难鉴别。

5.1.6间位结肠或间位小肠结肠或小肠介于横膈与肝脏之间，可在膈下形成不规则透亮带，需与游离气体鉴别。仔细观察可见有结肠袋间隔阴影或小肠环状皱壁阴影，使能想到属于肠管结构。由于肠管覆盖在肝上缘，故肝上缘阴影不如膈下游离气体时那样锐利清楚。必要时可行钡灌肠或结肠充气检查，以资鉴别。

5.2如确属气腹征象，也不一定是胃肠道穿孔，须详细询问病史，如临床无腹膜刺激征象者，尚需考虑下列情况的可有性，以免不必要的手术探查。

5.2.1人工气腹或人工气胸后发生的气腹。这样的病员在发生腹痛时有时可予误诊。

5.2.2手术后残留的气腹任何腹部手术均可在腹腔内残留空气。成人手术后气腹一般可持续7～14日，有的甚至长达甘余日；婴童则不然，气体吸收较快，一般在24小时内消失。故婴童在腹腔手术后24小时尚可见有气腹征象者，应疑及胃肠手术缝合处有渗漏可能，须考虑再度手术。

5.2.3腹腔穿刺空气有时可经穿刺针头潜入腹腔。

5.2.4输卵管通气不妊症行输卵管通气术，气体经输卵管进入腹腔。

5.2.5妇女取膝胸位取膝胸位作检查或行产后锻炼。在此体位，腹腔内脏器向头侧下沉，以致盆腔内形成负压，并具有吸引力，空气得以自外界经输卵管窜入腹腔。

5.2.6妇女严重的呕吐严重的呕吐可在腹腔内形成高度负压，经输卵管吸引外界空气至腹腔内。

5.2.7阴道冲洗妇科疾患行阴道冲洗。也可能有气体进入腹腔。

5.2.8肠壁气囊肿破裂肠壁上有多数含气小囊，在囊肿破裂后即可产生气腹征象。

5.2.9口腔手术或拨齿后在口腔手术台或拨齿后，空气可自口腔或下颌牙齿空缺处进入颈筋膜间隙，产生皮下气肿。空气自颈筋膜间隙奔窜于纵隔后，沿着血管周围间隙及食道的径路行进至后腹膜区。如空气压力不断增高，则可穿破后腹膜层进入腹腔，形成气腹。

5.2.10肺腹腔窦道形成肺底部肺大泡破裂或支气管胸膜瘘，偶可穿通横膈，形成肺腹腔窦道，空气持续由肺泡或支气管进入腹腔。

5.2.11肺炎和肺外伤偶尔也可引起气胸、纵隔积气及气腹。肺内析出的空气经食道裂孔或主动脉裂孔进入后腹膜区，一旦穿破就形成气腹。