浅谈肥胖诊疗模式

喻晓静

（浙江大学医学院附属第二医院康复科浙江杭州310000）

【关键词】肥胖减肥诊疗模式

【中图分类号】R493【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）22-0089-02

目前超重和肥胖症在全球流行，已成为严峻的公共卫生危机之一。肥胖症作为代谢综合征的主要组分之一，与多种疾病如2型糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病、卒中、肿瘤等密切相关，严重损害了患者的身心健康和生活质量。据卫生部2012年7月发布的《慢性病防治中国专家共识》中显示，我国肥胖病患者数量已达1.2亿人。实际上，有减肥需求的人远不止这个数字。有专家预计，到2015年，中国肥胖人口将达2亿。面对如此巨大的需求群体，纵观国内各医疗机构鲜将肥胖症进行系统的干预，反而社会上涌现出大量的美容机构打着“瘦身”的幌子招摇过市。由此建立一套简单有效的肥胖诊疗模式势在必行。

1肥胖的诊断

从肥胖发生的原因上可以简单分为单纯性肥胖和继发性肥胖，其中单纯性肥胖占了95%，本文主要以此类肥胖者作为治疗对象；根据脂肪沉积的部位来说，又可分为“臀型肥胖”和“腹型肥胖”，其中腹型肥胖是代谢综合征最重要的特征。BMI作为全球最常用的肥胖程度评价指标，在各国和各人种间有不同的判断标准。目前认为适合国人的判断标准为:BMI在18.5～23.9为正常，在24.0～27.9为超重，超过28即为肥胖[1]。但BMI受骨骼和肌肉及其他非脂肪组织重量的影响，且不能反映肥胖的特征。腹围和腰臀比常被用于区分肥胖的类型，目前认为腰围是诊断腹部脂肪积聚简单可靠的重要临床指标。《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》以男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm作为腹型肥胖的诊断标准。翟屹等[2]根据2002年中国居民营养与健康状况调查的大样本数据，分析发现男性腰围以85cm、女性80cm作为切点，与BMI≥24的诊断一致性最好。但腰围仍不足以反应内脏脂肪堆积的程度。利用CT或MRI可以计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法[3]。用CT或MRI扫描腹部第4-5腰椎间水平面计算内脏脂肪面积时，以腹内脂肪面积≥100m2作为判断腹内脂肪增大的切点。但因其费用高、检查不便，临床上不作为常规检查。其他如身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线（DEXA）吸收法等测定体脂总量，但因其稳定性、精确性等问题，均较少使用。故目前临床上主要以体重指数和腰围作为肥胖的评定标准。

2运动减肥处方

在众多减肥方法中，运动减肥被公认为科学、安全、有效、健康的减肥方法。减肥的根本目的是为了促进健康，故运动减肥处方的制定需重点考虑“防止运动损伤”和“有效消耗脂肪”。

在运动减肥前应进行危险分层和运动负荷试验[4]，在此基础上进一步确定医学检查和运动中医务监督的必要性，并设定合理的运动处方。危险分层可根据一般检查、问卷调查等方式完成。而目前应用于医学和科研的递增运动负荷试验主要有跑台试验和功率自行车试验2种。一般认为跑台试验更能带动全身肌肉群参与运动，所测结果更能反映实际运动强度。

运动量是确保运动减肥有效和安全的关键。确定运动量应从肥胖者的年龄、肥胖程度、危险分层、个人体质、运动能力等多方面考虑。运动量由运动强度和运动持续时间决定。根据运动中能量供应的基本理论和肌纤维对运动练习的适应性变化，减肥运动强度建议中低强度，且控制在无氧阈值以下，保证运动中脂肪的功能比例[5]。且这种中低强度的运动更易被肥胖者接受和坚持。运动强度可用心率、摄氧量、无氧阈、乳酸等指标来监控，而心率是目前较为方便常用的，也较准确的指标。运动时靶心率的设置可参考个体心率储备范围：靶心率=安静心率+（最高心率-安静心率）*（20%～40%）[6]。

根据美国运动医学的研究，有氧运动前15分钟由肌糖原作为主要能源供应，脂肪供能在运动后15～20分钟才开始启动，所用一般都要求有氧运动持续30分钟以上才有减肥效果。

目前普遍认为大肌肉群参与的动力型节律性有氧运动是较为有效的减肥运动，如跑步、走路、骑自行车、游泳、跳绳等。但同时要考虑肥胖者过重的体重对腰部、膝关节的负荷和磨损影响。杨静宜等研究认为功率车和走跑相结合对肥胖者而言是优先推荐的运动项目[7]。

水中运动以其冲击性小、不负重的特点被认为是最有发展前途的减肥手段。

总之，运动减肥应遵循因人而异和循序渐进原则，适当控制运动强度，防止运动损伤。

3营养治疗

在保证机体营养平衡条件下，限制能量的摄入量，使能量摄入与消耗之间呈负平衡状态。均衡营养膳食的三大营养素分配比例建议蛋白质占总热能的15～20%，脂肪占20%～25%，碳水化合物占40%～55%[8]。而肥胖膳食的三大营养素分配建议蛋白质占总热量的25%，脂肪占15%，碳水化合物占60%[9]。同时需建立合理的膳食习惯。改变肥胖患者不吃早饭，晚餐进食过量，喜好零食和甜食，进食速度过快等不良饮食习惯。适当增加膳食纤维、非吸收食物及无热量液体以保证饱腹感。进食应少量多餐，以清淡饮食为主。如条件允许，可由专业营养师指导。

充分发挥祖国医学的优势。近年来关于针灸、穴位埋线等方法减肥作用机制及临床观察的研究报道增多，并证实其有效性。作为一种简单安全有效的干预方法可在减肥治疗中联合运用。必要时予以药物及手术治疗。

随着社区医疗机构的兴起，完全可以将这种诊疗模式在基层有效开展，从而规范减肥市场，大力推广合理、科学的减肥方法，还以广大肥胖者健康的身心和高品质生活。

参考文献

[1]中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究[J].中华流行病学杂志,2002,(1):10-15.

[2]翟屹,赵文华,周北凡等.中国成年人中心性肥胖腰围切点值的进一步验证[J].中华流行病学杂志,2006,27(7):560-565.

[3]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:771.

[4]王正珍,田野.运动负荷试验和健身锻炼前的危险评价及防范措施[J].中国运动医学杂志,2005,24(3):374-377

[5]RosenbaumM,GoldsmithR,BloomfieldD,etal.Low-doseleptinreversesskeletalmuscle,autonomic,andneuroendocrineadaptationstomaintenanceofreducedweight[J].J.Clin.Invest,2005,115:3579-3586.

[6]郭吟,陈文鹤.肥胖症与运动减肥效果的影响因素[J].上海体育学院学报,2010(3):64-66,94.

[7]杨静宜,徐峻华.运动处方DIY减肥[M].北京:北京体育大学出版社,2004:21-50.

[8]葛可佑.中国营养师培训教材[M].人民卫生出版社,2007,19-52.

[9]蔡东联.营养师必读[M].人民军医出版社,2011,575-579.