一例大面积紫癜皮肤坏死患者护理分析

沈晓娴 王思旻

【摘要】

暴发性紫癜 （PF）是一种少见的快速进展性血栓栓塞性疾病，常伴有皮肤出血和弥散性血管内凝血 ( DIC)，可发展为多器官功能衰竭和大血管栓塞，病死率高达18%～40%，临床以突然发生的对称性、广泛性、触痛性瘀斑为特征。接下来，为大家介绍一下我院接受的1例患者大面积紫癜皮肤坏死患者，分析对其实施有效的护理干预的效果。

【关键词】大面积紫癜皮肤坏死；护理

感染是脓毒症的重要病因，及早诊断并给予恰当处理是改善脓毒症/脓毒症休克预后的关键。脓毒症是机体对感染反应失衡导致的危及生命的器官功能障碍，感染相关死亡占全球总死亡人数的54.4%。适当地控制感染源是脓毒症和脓毒症休克治疗的关键原则，感染源的控制包括脓肿引流、清除坏死的感染组织、移除可能感染的装置或对持续性微生物感染源进行控制[1]。

病史介绍

患者，女，79岁，已婚，农民，全身大面积瘀斑皮肤焦痂样坏死10天，8月20日上感后发紫癜、紫癜面积扩大融合成水疱，皮肤受累面积扩大，辗转多地后予9月17日拟“暴发性紫癜”收治入院。追问病史，使用过药物：感冒中成药、双氯芬酸钠。9-28转入我科进一步皮肤修复治疗。神志清晰，精神萎靡，呼吸稍急促，对答切题，查体合作。

诊疗经过

9-30四肢、躯干切削痂+负压吸引术

10-9四肢、躯干扩创＋自体皮取植术+右上肢前臂截肢术+负压吸引术

10-25臀部四肢扩创植皮术（残余创面）

护理要点

专科护理：VSD导管护理；翻身床护理。

基础护理：生命体征的观察；导管护理（经口气管插管、CVC导管、胃管等）；口腔护理、会阴护理。

观察要点：脓毒症感染指标观察、临床表现；营养摄入。

潜在并发症：出血的可能预防；器械性压力性损伤可能预防。

护理问题、护理诊断、护理目标以及护理评价

（一）护理问题：感染：与皮肤屏障破坏合并感染有关；侵入性操作增多，各种有创检查与治疗、留置导管有关；患者自身抵抗力薄弱。

护理目标：感染得到控制；不发生或延迟发生多耐细菌。

护理评估：生命体征恢复至正常，感染指标控制，血清白蛋白等提升。

护理措施：1.控制感染：医生手术处理创面、根据感染指标调整抗生素应用等治疗。1.严密监测患者神志、病情变化、尽早发现感染征象，减少脓毒症发生；2.翻身床护理，预防肺部感染；3.严格执行无菌操作，预防导管相关血流感染预防；4.高质量完成各项基础护理与生活护理；5.做好液体加温等管理，严防低体温加重患者感染。5.气道管理：加强气道湿化及吸引，预防肺部感染；6.抗休克：输注血浆，补充水分，维持患者水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；7.尿量减少：强心、利尿剂；8.全身抗感染治疗：使用激素减轻患者全身炎性反应，减少呼吸道分泌物量；9.心肌损伤的治疗：改善心肌缺血，控制补液速度，强心利尿；10.抗凝药物使用：治疗血栓及预防血栓加重；11.予泰能+稳可信+阿米卡星抗感染；12.由禁食逐渐过渡到流质饮食，适时胃肠营养；13.创面VSD治疗：负压吸引装置引流。

护理评价：顺利拔除插管，痰液稀薄、患者主动咳嗽咳痰，除肺部纹理增粗，未发生肺部感染

（二）护理问题：疼痛：慢性疼痛：与大面积紫癜皮肤坏死有关。

护理评估：1.视觉模拟VAS评分持续疼痛9分；2.患者痛苦面容、疼痛呻吟；3.彩超右侧桡动脉和尺动脉远端未见明显血流信号，栓塞血栓可能。

护理目标：缓解疼痛、提高患者住院舒适度。

护理措施：1.术前护理：（1）动作轻柔安置患者入病室；保护性约束落实患者安全，防患者自伤；（2）多陪伴，轻声耐心安慰；（3）分散注意力；必要时镇静镇痛治疗。2.术后护理：（1）术坏死皮肤清创及截肢后、疼痛源去除。（2）术后予以舒适体位，保暖。（3）保证环境安静；灯光适宜；减少对患者刺激。（4）换药时动作轻柔，必要时药物止痛。

护理评价：病人情绪平稳，能安静休息。疼痛评分降低，患者舒适度提高，能积极配合治疗。

（三）护理问题：营养失调：低于机体需要量。与疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等有关。与长期卧床导致吞咽困难有关；与口腔黏膜破损不能经口饮食有关；与腹泻蛋白质吸收低下有关

护理评估：1.血红蛋白87g/L、白蛋白24g/L，贫血、营养不足；2.口腔黏膜评估（改良Beck口腔黏膜评估表）：3分，中度受损；3.皮肤屏障受损合并感染；4.NRS-2002评估：4分 有营养风险。

护理目标：恢复进口饮食；患者食欲增加；血清白蛋白等指标上升。

护理措施：暂时改用胃肠营养管增加营养摄入，根据患者的血糖情况，以及大便的性状，腹泻的情况，患者由最初瑞高1000ml/日更改为瑞代1000ml/日，加白蛋白静脉滴注，补充营养。加强基础护理口腔护理质量：每日三次氯己定漱口液口腔护理，2.5%碳酸氢钠液体饭后漱口，每三天评估患者黏膜情况，尽量鼓励患者口服，在患者口服情况良好，营养摄入达标的情况下尽早拔除胃管。

护理评价：营养摄入增加，指标提升，血糖控制稳定。

（四）护理问题：潜在并发症：有出血可能。与血小板降低有关；与前期使用激素、肝素、免疫制剂有关；与使用负压吸引装置有关。

护理目标：发生出血时有预案紧急处理措施；减少出血发生可能。

护理措施：（1）加强观察：观察神志、警惕颅内出血；评估患者化验指标、凝血功能；评估皮肤、粘膜。观察VSD导管内引流液色、质、量。（2）急救物品：吸收性明胶海绵；粗止血带；电凝机；无菌扩创器械包。（3）操作要点：动作轻柔；避免肌注，减少静脉穿刺。

护理评价：有紧急出血应急预案；凝血功能恢复；住院期间未突发活动性出血等意外。

（五）护理问题：潜在并发症：皮肤完整性受损可能。与长期卧床有关；与术后留置导管有关；与患者营养低下有关；与患者生活不能自理有关。

护理评估：Braden量表数值11分，存在压疮高危风险；根据各维度做好体位管理，预防皮肤压力性损伤，院内会诊中心每周随访；加强人员皮肤管理制度再培训与考核；加强预防器械性压力性损伤。

护理目标：在院期间不发生压力性损伤/减少发生压力性损伤部位数量。

护理措施：根据各维度做好体位管理，预防皮肤压力性损伤，院内会诊中心每周随访。加强人员皮肤管理制度再培训与考核。加强预防器械性压力性损伤。患者使用呼吸机辅助呼吸期间，采样口插管新型固定法：绑带顺序1下2上3饶头，上下口唇要护好，使用棉纱带与敷料配合，头枕部做好同步衬垫，露出耳廓勤观察防受压，如有潮湿、污染及时更换，松紧度随时调整。

护理评价：患者在院未发生压力性损伤，康复出院。

结果

对患者实施急救护理后，患者的各项身体指标已逐渐趋向于正常，且患者的情绪得到了显著的稳定，已康复出院。

护理体会

治疗原发病，早发现早治疗，远离感染风暴。疼痛管理尤为重要，患者在舒适的情况下积极配合治疗，有助于患者早日康复。充足的营养是患者创面愈合的奠基石，对于老年患者更要加强重视，关心患者主诉，预防皮肤压疮。一名出色的护士会根据患者的病情，正确评估和识别病情变化，运用多学科知识，制订合理的治疗方案，实行个性化护理。护士是临床一线的一道安全防线，为患者带来安全感，为医生带来踏实感。也是是医生的左膀右臂，被患者所接受、尊重和信。

参考文献：

[1] 魏平,林光燕. 1例暴发性紫癜伴肠坏死行回肠造瘘术后患儿的护理[J]. 当代护士,2023,30(4):161-164.

[2] 葛玉,刘东苗. 抗凝血药物不良反应及其护理要点分析[J]. 中国药物滥用防治杂志,2022,28(5):665-668.

[3] 陈兴波. 1例全身性爆发性紫癫病人的护理体会[J]. 养生保健指南,2019(14):161.