医院医保智能监控系统建设路径及成效分析

徐臣

摘要：医疗行业因其高度的专业性和疾病的复杂性，以及医保监管方式的相对滞后性，给医保基金监管带来了诸多挑战。以某三级公立医院为例，该医院通过构建全流程、多维度、立体化的医保智能监控系统，自2020年以来在医保监管方面取得了显著成效。现对该医院医保智能监控系统的建设和运行进行回顾性分析，旨在总结经验，并提出进一步完善医保智能监控系统的建设性意见，以期为其他医疗机构提供参考和借鉴。

关键词：医保；智能监控系统；建设路径；成效分析

引言：2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出建立和完善医保智能监控系统。与此同时，各地区基于地方具体情况，提出更为完善的可行指导意见，持续推进医保智能监控系统建设，创新采用多层级审核方式，实现医保基金全流程监管，全方位监控，有效防范基金“跑冒滴漏”，遏制医疗服务过程中的违规行为，织就了一张大数据背景下的智能监管“天网”，有效保障了基金安全，守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

1现阶段医保基金监管的难点

1.1 过度医疗认定难

医疗服务具有高度专业性，要求医生不仅具备扎实的医学理论知识，还需拥有丰富的临床实践经验。这种专业性与复杂性导致了医疗服务供需双方之间存在显著的信息不对称现象。这种信息不对称可能诱导医生提供过度医疗，而如何界定和识别过度医疗一直是医保监管面临的难题。

1.2 医保监管力量不足

世界卫生组织于2010年颁布了《国际疾病分类第十版（ICD-10）》，其中记录的疾病名称超过2万个。鉴于每种疾病的检查、诊断、治疗及康复环节均存在显著差异，疾病诊治过程具有相当的复杂性。因此，医保稽核人员需掌握一定的临床医学知识，以应对实际工作中的挑战。然而，当前政府医保部门的人力资源配备尚显不足，人员的专业能力和队伍力量均有待加强，这导致人工稽核的难度极大[1]。

1.3医保监管缺乏部门协作

以往，医保监管主要由医保、物价等科室承担。但随着国家医保局成立、医保支付方式改革、药品耗材集中采购等政策实施，医保监管的重要性大幅提升。这种转变使医保监管从“小医保”扩展为“大医保”，涉及多个部门。为应对变革，需健全医院管理体制，加强部门协作，确保医保监管有效实施。

2医保智能监控系统的实施路径

某三级公立医院抓住发展机遇，通过创新监管模式和构建智能监控系统，积极推动大数据驱动的智能监控应用，接下来进行详细阐述。

2.1 医保局端事前、事中、事后医保智能监控系统

医保智能监控系统是基于诊疗、用药规范及医保政策研发的计算机信息系统。该系统设计了智能审核规则，以识别违规行为如超医保目录用药、违反物价收费等。医生开处方时，患者数据传至事前提醒接口，知识库引擎分析合理性并实时反馈。电子病历系统弹出提醒窗口，医生据此判断是否修正处方。医保监控平台生成事前、事中调用清单，指派专人审核并沟通确认违规情况。医院接收疑似违规数据，医保办分析审核，临床医师需提供证明材料，最后由医保中心判定是否违规情况。

2.2 无感人脸识别系统

办理住院及门诊结算时，患者及陪护需通过人脸识别设备注册，以建立医保患者人脸识别数据库。医院利用监控设备捕捉参保人员的人脸数据，并与数据库进行比对。此举旨在智能化识别疑似违规行为，防止“冒用”“假证”等不当行为，确保医保资金的安全合规使用。

2.3 院端医保智能监控系统

经过升级，案例医院采用了新的医保智能监控系统，涵盖药品和耗材监控。系统重点监控药品和高值耗材使用情况，实时排名并追溯高值耗材信息。同时，该系统能够精准比对药品、耗材管理以及手术记录等信息，分析合理性，弥补医保局在药品和耗材使用监控中的不足，提升医保管理效率和质量。

2.4 医保进销存智能监控系统

医保进销存智能监控系统对药品、卫生材料以及高值耗材的进销存状态实施持续、实时的监控，确保在任何时间点都能迅速查验相关物资的期初库存、入库数量、出库数量、销售数量、消耗数量、期末库存以及库存差值等详细数据。与此同时，该系统与院端医保智能监控系统协同工作，共同构建了一个对药品、耗材全方位、无死角的监控体系[2]。

2.5 合理用药管理系统

合理用药管理系统具备医嘱审查、药师审方、事后分析及统计功能，全面覆盖患者就医、诊疗处方、药师审核、事后点评等医院诊疗的各个环节。系统实时审核处方，不通过则转交药师审核。同时，系统提供门急诊处方点评、特殊药物使用等不合理用药情况的统计分析，反馈问题并预警指标。公示处方点评结果和用药情况，助力医院控制合理用药指标。

2.6 医保基金结算清单质控系统

研究地区采纳新型支付模式，以按病种分值付费为主，结合多元复合支付方式。医院需重视病种费用管理和运营成本控制。医保基金结算清单的精确性和规范性至关重要。

为确保数据准确性，医院遵循国家医疗保障局规定，制定医保基金结算清单技术规范，包括清单生成、编码、财务数据审核、上报及医保监管等环节的技术标准，并设立校验机制。医院自清单生成之初便进行严格的质控管理，包括疾病编码校验、手术操作校验等，确保数据准确。这些措施构成医院对医保基金结算清单的全方位质控体系。

医院还实施以下管理措施：预先警示，临床医师需核查病种预分组、病种分值、费用控制状况等指标，自我评估诊疗效果；过程审核，核对病案首页与清单字段匹配度，确保数据无误；后续分析与反馈，开展数据分析，提升诊疗质量。

3实施医保智能监控取得的成效

3.1实现医保全流程精细化管理，医保违规问题明显减少

通过对临床诊疗行为的实时监控，我们成功遏制了参保人盗刷、套刷、刷人情卡等违规行为，进一步健全了医保基金的风控体系，提升了稽查违规使用医保基金的效率。此举有效避免了医保违规行为的发生，推动了医保智能监控管理迈向新的台阶。自2022年下半年起，医保智能监控系统已累计筛查出疑似违规行为4320人次，其中实际确认违规1710人次，占比39.58%。值得关注的是，违规数量已从2022年上半年的904人次下降至2022年下半年的52人次。这些数据显示出我们在医保基金监管方面取得的显著成效。

3.2促进医院管理精细化、科学化，诊疗行为规范化

医保智能化监管涉及多个部门，包括临床、护理、医保等，需紧密配合以确保数据质量和管理效率。我们实施临床路径管理，实现“三合理”和“同病同治”，以确保医疗质量。结合成本核算和绩效考核，精细化管控收支结构，优化诊疗结构，控制成本支出。此举旨在避免过度诊疗和浪费，降低医疗成本，控制风险，提高医保基金使用效率，推动医院转型升级。我院连续两年在全市同级别医院中DIP结算医保基金支付率名列前茅，显示医保智能化监管的成效[3]。

3.3促进医院高质量发展，参保人的就医满意度明显提升

通过运用智能监控系统，我们积极引导医疗机构对疑难危重病例进行合理收治。经过统计，住院患者数量呈现稳步增长趋势。同时，在采用医保智能监控系统后，患者的满意度得到了显著提升，自2020年下半年至2022年下半年，满意度一直保持在99%以上，并呈现出稳定的发展态势。这一成果的取得，充分证明了医保智能监控系统在提高参保人就医满意度、推动医院高质量发展方面发挥了重要作用。我们将继续深化系统的应用，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

结语

医院医保智能监控系统的建设是提升医保管理效率、减少医保欺诈行为的关键举措。文章以某三级公立医院为例，全面阐述该医院构建医保智能监控系统的路径及成效。最终结果证明，科学构建智能监控系统可以大幅提高医保管理的透明度和效率，有效识别并防范医保欺诈行为，减少医保资金的流失。

参考文献

[1]詹俊琳,窦冠麟,杨广黔,等.无纸化智能监控管理系统在医院医保高效能管理中的应用[J].现代医院,2023,23(3):418-421+424.

[2]杨瑞青,邢瑞芳.医保智能审核与监控平台在医院信息化建设中的应用研究[J].中国卫生标准管理,2023,14(5):6-9.

[3]付萍.医院医保智能监控系统建设的研究[J].科技资讯,2019,17(27):60-61.