老年人慢病用药合理性及临床用药分析

朱凤华

慢性病的主要特点就是持续的时间久，并且几乎很难能够自愈，其中要属心脑血管类的疾病或者是糖尿病等比较常见，并且这种类疾病一般都会发生在老年人的身上，这是使得老年人活动不便甚至是出现死亡的一个非常主要的因素，还有一个方面，则是患有这类慢性病的老年人其自身不得不长期去进行服药，可是因为其自身对于有关药物在进行选择和使用上存在一定的认识差异，因此也就不能够很好的对用药过程中是否安全给予了解，并且也会使得药物自身的疗效无法被充分的发挥出来，可以说老年人对于药物的使用属于一个比较特殊的群体，其自身的生理学和药代动力学的改变也使药物产生不良反应的可能不断提升，并且严重的情况下中老年患者还会产生因药源性疾病而不得不住院进行治理的情况，因此，本文围绕老年人慢病用药合理性及临床用药为题展开科普。

1老年慢性病患者多重用药的安全性

1.1多重用药与药物不良反应

老年患者生理功能减退，机体内环境稳态改变，肝肾功能减退，影响药物在体内的药动学和药效学特征，造成药物在体内的浓度增加，从而增加药物不良反应（adversereactions to drug，ADR）的发生率。多重用药使药物不良反应的风险大大增高，一项针对3 956名老年患者进行的研究显示，药物数量和既往ADR史是老年患者再次发生ADR的最强预测因素；与那些使用药物数量≤5种的老年患者相比，接受5～7种药物治疗的患者发生ADR的风险大约增加1倍，而接受≥8种药物治疗的患者ADR风险增加3倍。

1.2多重用药与药物相互间作用

药物相互间作用（drug-drug interaction，DDI）是指同时或者相继使用两种或两种以上的药物后产生的复合效应，可以使药效增强或副作用减轻，也可以使药效减弱或出现不应有的毒副作用，甚至出现一些不良反应，危害药物使用者的健康。在老年患者多病共存和多重用药的情况下，DDI更容易发生。相关医学学者研究发现，在慢性病综合治疗过程中，64.4%的患者存在药物相互作用，其中大于２种药物的相互作用比例最高，约为40%。治疗指数窄的药物，容易导致潜在DDI，比较常见的包括钙拮抗剂、地高辛和噻嗪类药物。抗凝药也是比较容易和其他药物发生DDI的一类药物，在临床使用过程中，常出现潜在不适当用药现象。文献研究显示，华法林与唑类抗生素、大环内酯类、喹诺酮、非甾体抗炎药、奥美拉唑、降脂药、胺碘酮以及氟脲嘧啶等药物一起服用，会出现药物的相互作用。相关医学学者报告约有13.6%的老年住院患者存在潜在不适当用药现象，而服用抗凝药物的老年患者发生潜在不适当用药率最高，主要表现为凝血功能轻度障碍或正在接受抗凝治疗的患者同时给予阿司匹林、非甾体抗炎药（NSAIDs）、双嘧达莫、噻氯匹定或氯吡格雷等药物。

另外，老年患者使用中药和营养保健品以期达到防病治病目的的情况明显增多。有调查显示，1998年美国仅有14%的老年女性患者应用中药和营养保健品，2002年增长至26%，2006年竟然高达49%，在中国，这个比例可能更高。老年患者同时使用中药和保健药品的现象应该引起临床医生的广泛关注，中药尤其是大部分中成药，以及保健品，不需要处方即可在药店随意购买，通常情况下，临床医生也不会询问患者使用中药及营养保健品的情况，而患者也不会主动向医生咨询有关中药和保健品的相关信息和知识，因此，老年患者也较易发生与中草药或营养保健品相关的DDI。

1.3多重用药与用药依从性

患者良好的用药依从性可以增强药物治疗效果，促进疾病转归，在治疗方案有效的前提下，患者用药依从性就成为影响疗效的决定性因素。多重用药患者每日服用较多种类和剂量的药物，长期以往可能因为遵医嘱的意志力较薄弱，造成拒服或漏服，从而导致治疗依从性下降。而且用药依从性差，患者根据自己的意愿随意增加或减少使用药物，也可能导致患者多重用药。用药依从性差不仅造成医疗资源的浪费，同时降低生命质量，研究显示，影响临床治疗效果的首要原因就是患者不遵医嘱、用药说明用药，甚至随意滥用药物，如：漏用治疗白内障的药物可导致视神经损害或致盲，漏用治疗心脏病的药物能导致心律失常和心脏停搏等。造成患者用药依从性差的原因主要有以下几个方面：

1）用药方案复杂，药物品种多，用药方案各不相同，极易造成老年患者漏服或误服药物，难以准确遵医嘱用药；2）药品规格和剂型不利于视力或行动灵活性不佳的老年患者使用，导致用药依从性下降；3）药物副作用导致患者停药；4）缺乏有效的用药指导；5）患者本身的主观因素。就患者本身来说，患者的年龄、用药知识水平、服用药物的种类以及是否发生过药物不良反应，是影响患者用药依从性的危险因素，经济状况（如医保情况、收入情况）在一定程度上也影响治疗方案的依从性和用药的安全性。因此，明确慢性病患者用药依从性差的原因对改善老年人的用药依从性，提高治疗效果，从而提高老年慢病患者的生活质量十分重要。

2老年慢性病患者多重用药的干预措施

2.1警惕“处方瀑布”，实施处方精简

处方精简是指减少可能导致患者损伤或不再获益的药物剂量或停药的管理过程，从而达到减少因不适当用药导致的患者损伤，改善或提高患者生活质量的目标。尽管系统评价研究结果显示处方精简能够影响患者的健康结果，降低部分患者的死亡率，但是处方精简的可行性和安全性仍存在争议。因此，处方精简绝对不是一个简单的减少药物种类或药量的过程，而是要综合考虑每一种药物的相关风险以及多种药物药动学和药效学相互作用的风险，根据患者的年龄、认知状态、机体状况、药物使用情况、生活质量及预后，选取合适的干预场所、干预工具及干预措施来进行个体化的实施。如果能够作为老年患者药物管理的常规组成部分，不仅可以最大限度发挥药物作用，还可以减少患者的医疗负担。

2.2加强健康教育，提高用药依从性

老年慢性病患者用药种类多，用药依从性差，易对用药安全性产生影响。对患者及其家属进行有效的健康教育能提高老年慢性病患者安全用药知-信-行的总体水平，从而有效提高患者安全用药依从性。健康教育不是单纯的对患者进行医学知识的灌输，还需要根据患者的个体情况制定有针对性的教育策略，通过消除患者对使用药物的抵触情绪，达到提高患者用药依从性的目的。研究证实，采用健康信念模式的健康教育可有效提高慢性病患者的用药依从性。医患缺乏良好有效的沟通是慢病管理的障碍，不利于患者的康复。广泛开展健康教育以及医患的良好沟通能够提高患者用药依从性。因此在慢性病健康管理基础上，加强医患沟通交流，引入安全用药健康教育，能够提高慢性病防治效果，改善老年慢病患者生活质量。