鼻咽癌调强放疗技术临床应用粗浅体会

矫秀梅， 杜恒鑫，张聪，邱红

【摘要】目的：探讨调强放疗在鼻咽癌治疗中的应用价值。方法：选取了总共61名鼻咽癌患者，分别实施7野 IMRT （调强适形放疗）、双弧 VMAT （容量调强弧形放疗）进行对照，将患者的颞叶放射剂量优劣势以及临床效果进行了对比。结果：A组无论是在局部区域控制情况、复发率还是生存率等方面，都显著高于B组，组间差异数据用统计学软件进行处理，结果显示有差异（P<0.05）。与 A组相比， B组的计划靶区及左右颞叶的辐射量与 A组相近（P<0.05）。结论：对于鼻咽癌患者， IMRT与 VMAT在颞叶区的辐照剂量相近，并能获得较好的靶区分布。

【关键词】鼻咽癌；调强放疗；颞叶照射剂量；靶区分布；治疗

鼻咽癌是最常见的头颈肿瘤之一，也是当今医学上最具代表性的肿瘤。由于其特殊的解剖学特点，其颈部淋巴结容易发生远处的淋巴结转移，且周边多为对辐射抵抗较弱的脊髓、脑干、晶体、腮腺、视十字、颞叶等部位[1]。在现代医学的指导下，本病主要通过手术切除病变部位，辅助化疗和放疗来杀死癌细胞，但是受限于多种原因，病人很难获得理想的治疗结果，同时也会引发各种放疗和化疗的并发症。可调节性放疗（IMRT）是一种新型放疗方法，可提高靶区所受辐射范围，提高靶区可获得更多的可调节性放疗，同时可减少对周边正常组织的摄入量，减轻对正常组织的损害，可弥补传统放疗的不足，提高病人生活质量。鼻咽癌因其靶区形状不规则，周边重要脏器密集，且与靶区存在复杂的解剖学关系，故 IMRT在鼻咽癌治疗中具有重要意义。本文报告了本医院 IMRT对鼻咽癌细胞的近期效果。

1对象与方法

1.1对象

选取61例鼻咽癌细胞作为实验对象，按照投掷方法将其分为 A组30例， B组31例。其中34例为男性，27例为女性；患者年龄从45岁到82岁不等，平均生长期为55.16±4.58岁。两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：经组织学证实为鼻咽癌细胞；预期存活时间大于3个月；头部和颈部没有明显的器质性损害。

1.2方法

帮助病人平躺，并将头部、颈部、肩膀等部位固定好；在 CT设备的辅助下，对颅顶到锁骨头部进行了5 mm厚度和3 mm厚度的扫描，并对颅底进行了扫描。在扫描结束后， CT影像会被传送到系统中，用来描绘目标区域，以便作出相应的治疗方案[2]。根据文件 ICRU 50和 ICRU 62，定义了各靶区，包括大体肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV），并与MRI图像相结合，对靶区、正常组织等进行了合理的勾画。在本研究中，大肿瘤靶区、临床靶区和颈部淋巴引流区的处方剂量：95%PGTVnx，73.92Gy，2.24 Gy/33次。95%GTVnd，69.96 Gy，2.12 Gy/33次。95%PTV-1，60.06 Gy，1.82 Gy/33次。95％PTV-2，50.96 Gy，1.82 Gy/28次。第一计划28次，第二计划5次，共33次放疗，技术实施采用Varian加速器。

 A组采用7野区 IMRT治疗， B组采用双弧区 VMAT治疗，二者剂量限制和参数基本一致。在正常组织中，照射剂量条件为：脊髓低于45 Gy，脑干低于54 Gy，眼球低于50 Gy，晶状体低于8 Gy，视交叉低于54 Gy，且上述组织均为一级危及器官，应尽量降低照射剂量[3]。

1.3观察指标

统计分析两组患者在靶区剂量学参数和颞叶剂量学参数之间的差异。

1.4统计学方法

本研究数据均采用SPSS18.0软件进行统计学分析， P＜0.05，有统计学意义。

2结果

2.1比较两组临床效果

如表1所示，对患者进行评估，结果表明观察组无论是在局部区域控制情况、复发率还是生存率等方面，都显著高于对照组，组间差异数据用统计学软件进行处理，结果显示有显著（P<0.05）。

表1 比较两组临床效果[n、%]

组别	例数	局部复发率	局部区域控制率	生存率
A组（观察组）	31	2（6.45）	28（90.32）	29（93.55）
B组	30	8（28.81）	23（76.67）	22（73.33）
t	-	0.4291	1.4025	1.3562
P	-	<0.05	<0.05	<0.05

2.1比较两组计划靶区剂量学参数

如表2所示，与 A组进行对比，可以看出 B组的规划目标区域的平均辐射和适形指标与 A组类似，在这些方面没有显著性（P>0.05）。

表2 比较两组计划靶区剂量学参数[n、x±s]

组别	例数	Dmean (Gy)	CI
A组	31	71.89±0.25	1.10±0.06
B组	30	71.86±0.29	1.12±0.05
t	-	0.4291	1.4025
P	-	>0.05	>0.05

2.2比较两组颞叶剂量学参数

如表3所示，将 A组与 B组进行对比，可以看出左右两个颞叶的辐射量参数的水平对比具有显著性（P<0.05）。

表3 比较两组颞叶剂量学参数[n、x±s]

组别	例数	左侧颞叶Dmax	Dmean	D1%	V60
A组	31	61.83±1.33	25.38±3.47	56.09±0.94	0.15士0.08
B组	30	62.09±1.01	25.21±4.32	56.36±2.26	0.17±0.07
t	-	0.8527	0.1680	0.6041	1.0305
P	-	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05

（续表）

右侧颞叶Dmax	Dmean	D1%	V60
61. 34±1.32	23.88±2.32	55.29±1.53	0.04士0.03
61.85±1.39	23.03±4.32	54.59±2.96	0.03±0.02
1.4572	0.1680	1.3265	1.5191
<0.05	<0.05	<0.05	<0.05

3讨论

鼻咽癌是发生在鼻咽腔顶部或侧壁等处的一种癌症，患者会有鼻塞、鼻涕内带血、头痛、听力减退等症状。多数鼻咽癌对放射敏感性为中等水平，但对于高分化者、病程晚期和放疗后复发者，手术切除和化疗相结合。虽然有很多原因，但都与遗传因素和病毒感染有关，具体如下：①遗传因素。主要表现为：家庭聚集、种族易感性、区域集中等。②.比如冠状病毒、 EBV等。由于鼻咽癌的特殊生物学特征，放射线应覆盖鼻咽、颅底、颈部淋巴引流区及附近的局部组织或脏器；鼻咽部的特殊结构使其周边分布着大量的辐射易受影响的脏器，如脑干、脊髓、颞叶、腮腺、晶体等。传统的放疗方法很难取得满意的效果，且会引起多种长期的不良反应。调强放疗（IMRT）是一种精准的放疗方法，与传统的2 D/3 D适形放疗（3D-CRT）相比，具有更大的优越性[4]。

放射性脑损害（尤其是传统放疗）是严重危害NPC生活的重要合并症，据了解其发病率约为1.9%，主要发生于脑干、额叶，其中额叶最为多见。在常规条件下，放射治疗后，患者的平均潜伏时间在4年左右，而在现代医学下，可以通过MRI的横切面、矢状面、冠状面等多角度的强化影像学检查，准确地把控病灶区与水肿区，从而判断其有无发生脑损害。

作为3D适形放疗的典型代表，调强放疗是在确定放野范围的基础上，通过调整照射剂量和照射强度，可以有效地防止放疗带来的不良反应或并发症。对于神经系统、头颈和腹部、胸部、骨骼和生殖器官的肿瘤以及血管瘤或恶性肉芽肿的肿瘤，均有较好的疗效。尤其是对于鼻咽癌细胞，通过对其进行快速、高效、快速地治疗，可以提高癌细胞的杀伤效率，防止癌细胞的复发，从而提高病人的生存率[5]。此外，鼻咽部与脑干、眼球、下颌部等重要脏器之间存在着独特的空间关系，一旦受到放射治疗的影响，这些脏器的功能必然受到损伤。传统的放疗因为技术的局限性，很难控制辐射的剂量，虽然可以提高病人的存活时间，但是也会造成病人张口困难、放射性颌骨坏死、颅神经损伤等问题，影响病人的生活品质。但在此基础上，通过CT仿真，三维规划系统，建立病变区的三维影像，确定最大受照面积，并进一步调整剂量，通过物理补偿器、动静态光栅等手段，确保高剂量区与肿瘤体积的匹配。

IMRT作为一种适应型的放射治疗，它是在稳控靶区适应型的基础上，调节靶区的辐射剂量均匀性，保证每一个靶点都能接受相同的辐射，从而大大提高了对癌症的抑制作用；VMAT是一种可调节体积强度的弧线放射治疗，它是一种旋转IMRT，可以通过调整支架角度、转速、剂量速率等来实现最优的治疗方案。此外，以上两种治疗方法对NPC的治疗效果也有一定的差异，且对NPC的治疗效果也有一定的差异。从实验结果可以看出，与A组相比，B组的规划目标区域的平均辐射和适形指标与A组相近，两个指标之间的差异不显著（P>0.05）。且可以看出左右两个颞叶的剂量学指标是相近的，并且A组针对鼻咽癌的调整放射治疗方案对疾病的控制有着显著的作用（P<0.05）。

鼻咽癌是一种高分化的恶性肿瘤，其放疗虽然取得了良好的疗效，但其放疗后仍会对射野区域造成一定的损害，出现鼻腔干燥、流涕等症状，严重者还会造成周围皮肤、口腔等组织的损害，从而影响患者的预后。通过对高血压病人开展健康教育，可以使病人正确认识高血压病人的病情；鼻咽部和口腔的清洁可降低射野区的局部组织的发炎程度；通过对病人的心理护理，可以提高病人的治疗和护理的配合程度，从而提高病人的精神健康水平。另外，饮食和生活上的指导，也有助于保证充足的营养摄入，提高身体的抵抗力；适当的运动可以提高病人的身体素质，为以后的治疗打下基础[6]。

综上所述，在鼻咽癌病人中，IMRT和VMAT等可用于规划的目标区域，也可以稳定地控制左右两个额叶面的辐射强度，最大限度地防止了辐射引起的脑损害，从而提高了病人的身体恢复和生活质量，应该得到广泛的应用。

参考文献

[1] 曹遂. 鼻咽癌调强放疗技术临床应用初浅体会[J]. 家有孕宝,2021,3(18):152.

[2] 王鹏辉,宫帅,丁寿亮,等. ArcherQA三维剂量验证系统在鼻咽癌调强放疗计划中的应用[J]. 中华放射医学与防护杂志,2022,42(8):598-604.

[3] 刘洋，张烨，易俊林. 调强放疗时代临床Ⅱ期鼻咽癌化疗进展[J]. 中华放射肿瘤学杂志,2022,31(8):732-736.

[4] 殷丹丹，张洋，王超，等. CT/MRI图像融合技术下调强放疗在鼻咽癌患者中的应用效果[J]. 健康必读,2022(27):256-257.

[5] 朱小东，李龄，曲颂，等. 调强放疗联合同步化疗对比单纯调强放疗治疗II期鼻咽癌的前瞻性Ⅱ期临床试验[Z]. 广西壮族自治区肿瘤防治研究所. 2021.