体外冲击波碎石

郭恒

泌尿系结石是泌尿系统常见疾病之一，我国泌尿系结石整体发病率为1%~5%，南方地区高达5%~10%，其基本原理为：体外冲击波碎石术(ESWL)是通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。

一般而言，所有的碎石机都由最基本的两部分组成，即能够粉碎结石的冲击波源和对结石的精确定位系统，冲击波源是碎石机的核心。从冲击波源上又分为液电式冲击波源与电磁式冲击波源等。液电式机型:优点有技术相当成熟，效果安全可靠，由于电极尖的磨损，焦点容易飘移，所以临床上每个病人需要用一根新电极以确保碎石效果。缺点是更换电极频繁。

结石定位

X线定位直观性强，易于掌握及定位追踪，因95%结石为含钙性结石，所以X线定位可以满足绝大多数碎石病例需要。B超优点是可以查到阴性结石，无辐射，但对输尿管结石定位困难 B超联会Y线可以取长补短。

体外冲击波碎石的适应症:

1、直径 ≤20mm 的肾结石(除外肾下盏结石)及输尿管结石;

2、肾下盏结石: 直径≤10 mm可首选 ESWL; 直径10~20mm,排除 ESWL的不利解剖因素后，可首选 ESWL.

3、直径 >20mm的肾结石或输尿管结石，存在禁忌或无法进行腔镜碎石术的患者，可能需要术前预置输尿管支架及多次 ESWL。

4、单发，直径 ≤20mm的膀胱结石，排除下尿路梗阻，可选择 ESWL。

5、输尿管支架附壁结石:输尿管支架附壁结石导致拔管困难的患者可首选 ESWL增加拔管成功率。

体外冲击波碎石的禁忌症：

(一)全身情况：

1.全身出血性疾患不宜碎石，以避免由碎石造成严重的血尿。

2.新近半年内发生的脑血管疾患，如严重的高血压、脑溢血、心力衰竭、心律紊乱及肺功能障碍者不宜碎石。

3.传染病的活动期等不宜碎石。

4.未控制的糖尿病，在碎石前控制好血糖，以防碎石

后发生难以控制的严重尿路感染。

5. 妊娠妇女；

6、妇女月经期不宜碎石。

7、装有心脏起搏器的患者目前仍为碎石的禁忌症

8、患有癫痫和癔病者为相对禁忌症。

(二)泌尿系统情况:

结石以下尿路有器质性梗阻，在梗阻未解除之前不宜碎石。

1.肾功能状况，对于肾功能不全者，要区别导致肾功能不全的原因分别处理。因输尿管结石引起的尿路梗阻所致则要积极碎石，尽早解除梗阻。

2.尿路感染 在尿路急性炎症期间不宜碎石，需选用有效抗生素控制感染后再行碎石。

施行碎石应遵循以下原则:

病人有多个结石时，先碎最近出口处的结石;双尿路有结石，先碎肾功能差的一侧结石;单个较大结石，先打靠近出口部位;一次碎石，放电一般不宜超过2500次;

同一病人连续二次碎石的时间间隙原则上不少于十天。

体外冲击波碎石术术前准备:

实验室检查：血常规、尿常规及凝血功能为ESWL前常规检查项目，急性肾绞痛及发热患者推荐增加C反应蛋白或降钙素原检测;高龄、合并基础疾病及尿路感染患者应查肝肾功能、血清电解质、尿培养及药物敏感试验。

影像学检查：超声联合腹部平片应作为ESWL术前首选检查。超声和腹部平片不能明确诊断以及复杂性结石患者推荐使用CT。

影响疗效的因素：

1、结石负荷、部位、成分、CT 值均为 ESWL疗效的影响因素。成分为一水草酸钙、胱氨酸、二水磷酸氢钙的结石被认为是冲击波抵抗型结石，此类结石直径>15mm不推荐首选ESWL。结石 CT值>1000HU时不利于ESWL。

2、解剖因素

尿路畸形可影响排石，导致无石率下降。既往多次接受ESWL 及泌尿系统手术的患者需关注上尿路解剖结构的改变。结石梗阻时间越长，程度越严重，ESWL 的成功率越低。

其他因素

体重指数(BMI)>30kg/m2、皮肤-结石距离)>110 mm 的患者，结石粉碎的成功率明显下降。此外，设备状态也是疗效影响因素之一，应严格维护保养，定期校正焦点，及时更换耗材(尤其是波源)。

术前尿路准备

推荐术前 1h饮水500mL，以充盈尿路。输尿管下段结石应常规充盈膀胱后再行ESWL。但治疗直径>20mm 的结石时，预置双J管可降低“石街”发生率。

术前用药:

抗生素:术前无须常规预防性使用抗生素，包括短期留置输尿管双J管患者。对尿白细胞轻度增高、亚硝酸盐试验阳性、无症状菌尿患者，有必要术前预防性使用抗生素。留置肾造瘘管或导尿管、近期有尿路感染以及感染性结石等高感染风险患者，术前应使用抗生素治疗。

技术操作

冲击径路及体位

术前应充分评估，选择最佳的冲击入路。其选择原则是:

①安全:尽量避开肺脏、肝脏、脾脏等重要脏器。

②能量衰减最小:SSD 最短，同时尽量避开积气的肠道、骨骼。

常用的冲击入路可分为经背侧入路和经腹侧入路。选择体位时应考虑患者的舒适度以确保能够配合治疗。

波源耦合

碎石前应常规充盈水囊，确认水囊内部无气泡存在，确保波源与皮肤之间有足量的耦合剂并且紧密贴合。若术中需重新调整体位，应再次确认耦合状态。

冲击波频率

组织损伤随冲击波频率增加而增加。建议冲击频率不超过1Hz (60次/min) 。

冲击次数和期数

单期 ESWL 的最大冲击次数因设备性能参数的差异未能统一标准，使用时应参照设备说明书。相同的设备，治疗肾结石应采用比输尿管结石更低的能量和冲击次数。建议肾结石冲击次数低于2500次/期，输尿管结石冲击次数低于 3000次/期。

术后常见并发症：

1.出血性并发症(血尿、肾包膜下血肿

2.疼痛

3.尿路感染

4.石街

术后处理及随访.

术后排石

.药物排石治疗

·促排石药物包括a受体阻滞剂、钙通道抑制剂和磷酸二酯酶V型抑制剂(PDEI-5)。排石过程中肾绞痛可首选非甾体类抗炎药进行缓解。传统中医药被广泛应用于缓解疼痛、促进排石等方面。

.近期随访

·ESWL 后首次复查时间为术后2~4周，可以首选超声联合腹部平片检查。在超声或腹部平片难以明确时可以选择 CT 平扫。