冠心病猝死的法医病理学分析

党志强1   张曙光2  范良忠3

2.内蒙古医科大学      010010

3.包头市公安局青山区分局   刑事科学技术室 014030

摘要：目的：对有关文献资料调查表明，在猝死病例当中，冠心病猝死有60%左右，可以说，冠心病是危及人们健康与生命安全的严重病症，此次就针对冠心病猝死的法医病理学方面展开综合评估。方法：根据内蒙古迪安司法鉴定中心受理并出具的冠心病猝死案例进行调研，共为42例，针对死者的性别、年龄、诱发原因、病理性特点方面进行了综合调研。结果：在此次选入的猝死患者当中，大部分以男性为主，占比是78.57%；对此次患者的年龄情况分析，30岁至60岁群体最多，占比是61.90%，次之大于60岁患者，为30.95%，低于30岁仅有7.15%；对职业方面进行了综合评估，占比最多群体是农民，有40.48%，工人为30.95%，个体为16.67%，在押犯人为7.14%，干部及学生是4.76%；对发病季节进行统计，其中10月至3月，达到47.62%，4至7月为23.81%，8至9月是16.67%；观察冠心病患者猝死的主要因素，发生争执最高，达到33.34%，劳动为次之，占比23.81%。结论：冠心病本身对患者的身心健康有严重危害性，对冠心病猝死进行综合调研，显示发生争执为关键的应激因素，猝死患者当中，以农民例数占比较大，经过分析，大部分的患者有冠心病病理学改变，其中左前降支狭窄者居多。

关键词：冠心病猝死；法医病理学；回顾性分析

前言

    冠心病是世界性的公共卫生问题，它是人们非常关注的话题，有以往相关数据调查显示，在城市居民当中，因为冠心病发生死亡的患者远远超出农村地区。但是对近几年我国的相关报告调查，我国冠心病患者病例依然持续上升，其中农村居民、低龄化患者群体居多[1]。对冠心病进行深入调研，研究表明动脉粥样硬化的产生及发展，其中有血小板化、血栓形成等多方面，目前对于相关机制还尚不确定。冠心病猝死为自然死亡现象，因为患者工作过于劳累、睡眠状态、情绪波动过大等情况下发生，其中有30%的患者有一定的临床表现，或者存在先兆情况，但是因为症状较轻难以被重视，患者短时间内会出现死亡，但是因为家属认为是非正常死亡所致，通常会引发医疗纠纷事件，对于此类问题的处理，法医病理学确定死亡因素是重要途径。此次就根据选择的冠心病猝死案例，以法医病理学视角进行了分析，详情见下文。

1资料与方法

1.1一般资料

    根据调研要求主要对冠心病猝死案例进行评估，总体为42例，选入时间是2019年1月-2023年8月。选入标准：通过法医病理学鉴定，患者属于冠心病猝死；尸体解剖信息完整；有心脏等大体标本及病理蜡块等；以往病症资料完整者；排除标准：其余因素死亡患者；对死亡因素有争执者。

1.2方法

1.2.1病理检验

    针对死者进行脏器取材并固定处理，给予石蜡包埋切片干预，通过指定的病理切片，借助光学显微镜查看相关心脏的病理改变情况，前提是需要以死者尸体检验报告及相关材料确定其是由于冠心病猝死造成死亡，因为毒物、暴力等因素造成死亡的病理不纳入其中，对冠心病猝死的关键影响因素进行深入分析。

1.2.2判断标准

   （1）粥样硬化斑块病变。具体运用有关心脏病学会指标作为基础进行分型，一型是脂质点；二型脂质条纹；三型斑块前期；四型粥样斑块；五型是纤维斑块；六型显示复合病变表现。（2）管腔变窄。主要以冠状动脉粥样硬化斑块突向管腔的程度进行分级，四级管腔狭窄程度≥76%；三级管腔狭窄程度51%~75%；二级管腔狭窄程度26%~50%；一级管腔狭窄程度≤25%。

1.3数据处理

    选入的案例均是冠心病猝死，对其的年龄、性别、职业、诱发因素等进行了综合记录，对狭窄情况、斑块分布、斑块并发症等进行综合分析，运用有关统计软件形式进行了计算，主要运用SPSS22.0，计量资料为t验证，计数资料检验为x2方式，数据有对比性是（P<0.05）。

2结果

2.1对冠心病猝死相关资料特征分析

    主要从冠心病猝死案例的性别、年龄、职业特点、死亡时间、诱发因素几个方面进行了综合评估与分析，其中性别方面，男性显著多于女性，男性比例为78.57%；评估年龄方面，多数猝死患者以30岁至60岁群体例数偏多；对职业特点方面分析，最多例数为农民及工人，干部及学生最少；死亡时间方面，10月至3月达到57.14%，相对来讲，8-9月占比较低；对诱发因素评估，发生争执例数偏多，有14例，再者为劳动状态，具体内容见表1。

表1 冠心病猝死相关资料特征分析[n,n（% ）]

指标	例数	数量（n）	占比（%）
性别	男	33	78.57
	女	9	21.43
年龄	0-30	3	7.15
	30-60	26	61.90
	>60	13	30.95
职业特点	个体	7	16.67
	在押犯人	3	7.14
	干部及学生	2	4.76
	农民	17	40.48
	工人	13	30.95
发病季节	10-3月	24	57.14
	4-7月	13	30.95
	8-9月	5	11.91
诱发原因	劳动	10	23.81
	发生争执	14	33.34
	交通事故	5	11.91
	医疗事故	4	9.52
	安静状态	4	9.52
	酒后	3	7.14
	审讯	2	4.76

2.2冠心病猝死病理检验结果分析

    （1）斑块与狭窄特点。此次调研中参与研究例数共是42例，其中左前降支狭窄有24例，左主干有7例，5例左旋支，6例是右冠状动脉。通过分析冠心病猝死案例，主要狭窄症状为左前降支狭窄。对狭窄程度进行评估，左前降支狭窄当中，四级偏多，为22例；左主干狭窄及左旋支狭窄全部为四级狭窄；右冠脉狭窄多是四级，为5例。（2）斑块狭窄并发症特点。在此次病例进行资料分析发现，未发生斑块并发症者有4例，其他38例都发生斑块并发症，单纯钙化例数有37例，单纯血栓为1例，钙化及斑块内出血为4例。

3讨论

3.1冠心病猝死年龄、性别特点

    在此次调研当中，冠心病猝死病例当中，男性明显多于女性，年龄多超过30岁，这表明在冠心病猝死患者当中，男性患者发生风险是极高的，特别是中年群体有较高发生率，对以往的研究结果基本相接近。主要是因为男性和女性身体结构存在一定的区别有极大的关联性，女性在绝经前，因为雌激素会对其产生保护作用，可以对冠心病进行有效调控，所以，有相关学者研究证明，绝经后女性和同年龄段男性出现冠心病猝死未有显著的区别，这可能和男性日常生活方式有关联性。如长期喝酒、经常吸烟、饮食不合理、大量摄入高脂肪、高热量饮食，生活及工作压力较大，运动量较少、情绪不稳定等，都会造成其心脏负荷较重，极易发生冠心病猝死情况。对于发病年龄方面，国外相关研究中表示，冠心病猝死患者以60岁以上的群体居多，与此次调研结果有相应的差异性，主要是因为此次调研当中收集的样本总体较少，不同地区及饮食方面有所不同。另外，因为地区不同，冠心病猝死在年龄上也是有所区别的，所以，每个地区应该以实际状况进行调研，以此做好预防工作[2]。

3.2冠心病猝死职业、季节、诱因特点

    在本次选入的冠心病猝死患者当中，农民和工人群体最多，这可能和我国本身的国情有极大的关联性，从农民本身的角度来讲，因为生活的区域经济较不发达，农牧群体占比大，农民的学习经历较少，多数以体力劳动为主，劳动强度相对较大，经济收入少，通常自我保健意识薄弱，虽然身体有不适症状也不会及时到院就医，促使病症持续进展，在情绪出现较大波动被刺激后，极易出现猝死情况。有关数据调查表明，冠心病猝死和季节无显著的区别，虽然在10月至3月期间有着较高的发病率，但是季节的死亡率无显著区别。然而需要关注一些北方地区天气比较寒冷季节，寒冷刺激会促使血管收缩发生痉挛情况，导致粥样硬化狭窄程度更为严重，冠脉血流供应受限，促使心肌细胞缺血、缺氧，甚至发生坏死，患者会诱发心肌梗死、心绞痛等情况，身体中血液流速变慢，导致血液黏稠度上升，血栓形成会发生死亡。本次研究表示，发生争执造成的死亡例数最多，主要是因为在发生争执过程中，会促使患者情绪极不稳定，造成心脏在刺激作用下，进而发生死亡情况[3]。

3.3冠心病猝死患者病理学

    在此次研究中对病理结果分析，发现其中主要的冠脉病变以左前降支狭窄为主，此类情况以四级狭窄者居多，次之为左主干，该病例患者也主要为狭窄四级。所有的冠脉狭窄案例中，主要以单纯钙化为主，这也证明患者在发生冠心病猝死情况前，有明显的血管病变特性。如果患者自身存在冠状动脉粥样硬化情况，因为各因素被刺激，极易导致冠脉痉挛情况下，促使狭窄症状更加严重，心肌出现病变后，难以承担因为交感神经兴奋带来的严重负荷，极易发生急性心力衰竭等情况，这会导致患者发生心律失常等情况，进而出现猝死现象。所以，在日常生活中需要大量推行心血管疾病筛查工作，加强预防和治疗工作，尤其是对于中年男性、高血压等群体，需要督促其养成健康的生活习惯，防止情绪异常波动，发生不可预测的后果[4]。

3.4冠心病猝死法医病理学鉴定注意要点

对于猝死患者，在以往本身存在冠心病经历，或者是心绞痛、梗死的心电图，心肌酶谱发生变化，尸检及病理组织学检查显示冠状动脉形成明显斑块、慢性心肌缺氧、大范围心肌梗死等情况，表示其都是冠心病猝死。从法医鉴定方面来讲，多数死者未见均有上述情况，那么需要在进行冠心病猝死病症的鉴定期间，需要运用排除法干预[5]。（1）需要进行综合性的尸检处理，根据案情调查情况和现场状况，同时提取检材进行毒物分析，从而确定患者不是因为暴力发生死亡，特别是中毒、电击等病例形态学改变较不显著的脑机械等造成的死亡。（2）对于人类自然病症所致的猝死需将其排除，如病毒性心肌炎、脑炎及脑血管病变等病症。（3）冠状动脉应有1支及以上的粥样硬化斑块病变状况[6]。（4）死亡前表现、各项指标、死亡经历应与冠心病临床症状、猝死特征相一致。如果与上述四点要求相符合，表示其为冠心病猝死，如果不达标只能为推断性结果[7]。

当患者超过2种死因现象，需要对其主、次等方面的关联性进行有效分析，需要鉴定其主要与次要的死因是哪些等。尤其是案情、现场表示可能为暴力所致，对冠心病猝死需进行严格鉴定。当死者本身存在冠心病，同时有损伤现象，那么机械性损伤可能为死亡的关键因素，即使部分患者冠心病症状非常严重。如果患者有损伤，但是症状非常轻微，同时不会产生致命伤害，冠心病已经接近致死的程度，需要对冠心病和损伤之间的关联性进行有效分析，损伤后冠心病短时间内发作，那么损伤是猝死诱因。损伤症状较轻，患者无其他并发症情况，且损伤后较长一段时间后，患者出现冠心病发作情况，无法确定损伤和冠心病发展与死亡有何种关系，那么冠心病猝死和损伤表示无关联性。

参考文献：

[1]李绍义，陈懿.冠心病猝死小冠状动脉法医病理形态学分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2021，21（2）：261-262.

[2]任文魁，闫剑锋.冠心病猝死小冠状动脉法医病理形态学分析[J].法制与社会，2020（1）：263，273.

[3]吴雨虹，张蓓蕾，程丛林.冠心病并发冠状动脉血栓猝死的法医病理学特点分析[J].当代医学，2018，24（30）：64-67.

[4]孙仲春，杨启琨，贾彭林，等.云南363例猝死案例的法医病理学分析[J].法医学杂志，2019，34（4）：384-388.

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[7]陈正莲，郑小菊，杨晨光，等.重症冠心病、肥厚型心肌病及心肌桥猝死1例[J].法医学杂志，2019，33（5）：491-492.