颅内出血与交通事故关系法医学鉴定一例

崔杨程1.2.3 王玉翔*3

1. 云南省玉溪卫生学校 2.玉溪职业技术学院 3.玉溪明镜司法鉴定中心

1案例资料

1.1基本案情

2023年11月7日，矣某，男，45岁。骑二轮摩托，被三轮摩托车撞伤，伤后当日至医院门诊治疗。2023年11月14日矣某因在家休息时无明显诱因出现左侧肢体活动不灵并伴言语不利，翻倒下床，大小便失禁、四肢抽搐等，入院，当日17时44分于院中死亡。

1.2病历资料

医院门诊病历摘录：2023年11月7日，患者因“车祸伤致左侧胸部面部大腿多处疼痛3小时”到医院就诊。临床初步诊断：左侧7、8肋骨骨折；左侧面部胸部大腿多处挫伤；左肺结节。并予相关治疗。

医院死亡记录摘录：2023年11月14日 8时18分，矣某因“左侧肢体活动不灵4小时”入院。既往史：既往体质良好，曾患高血压未规律服药，外伤史情况描述：1周前发生交通事故，头部受伤。眼睑肿胀，于中医院就医，具体就医情况不详。入院查体：P：88次/分 R：22次/分  BP：188/95mmHg。嗜睡，呼唤睁眼，能遵嘱伸舌，GCS计分：13分，头部未见明显伤口，双眼轻度青紫肿胀，无睁眼困难，双侧瞳孔左：右=2.5:2.5mm，双侧直、间接对光反射存在，鼻腔、双侧外耳道通畅，颈软无抵抗，双肺呼吸音稍粗，左侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力近正常，肌张力不高；CT颅脑平扫：右侧基底节区脑出血，量约30ml。CTA检查报告单示：右侧基底节区脑出血并破入脑室系统，基底节区病灶较前相仿，脑室系统积血较前增多；蛛网膜下腔少量出血，较前相仿；双侧半卵圆中心、左侧放射冠区、基底节区梗死灶、软化灶。老年性脑改变；左侧大脑后动脉P2段局部管腔重度狭窄，必要时DSA检查；右侧大脑中动脉M2段局部管腔轻度狭窄；头臂干混斑、左侧锁骨下动脉近段非钙化性斑块，管腔轻度狭窄；双侧颈内动脉颅内段钙斑，管腔轻度狭窄；左侧椎动脉纤细。诊疗经过：入院后急诊行颅内血肿碎吸引流术，术中抽吸陈旧性血肿约20ml，术后患者躁动，行CT复查，提示颅内血肿增多，返回病房后突发意识障碍，右侧瞳孔散大，急诊脑疝形成，与家属沟通病情，建议行开颅血肿清除术。详细与家属沟通手术风险，疾病预后，家属表示明白病情，拒绝手术治疗，并拒绝有创抢救操作，患者于17:44呼吸心跳停止死亡。死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。死亡诊断：脑出血；呼吸循环衰竭；脑疝；偏瘫；失语；高血压。

1.3法医学检验

体表：左眼睑挫伤，右侧颞部见0.2cm×0.2cm圆形创口。左胸部至左胸壁见21.0cm×17.5cm挫伤。左肩部见9.5cm×3.0cm挫伤、2.0cm×1.5cm、1.2cm×1.0cm擦伤；左上臂下段见3.7cm×2.0cm擦伤；右前臂下段见针眼2个；右膝部见4.5cm×3.0cm擦伤；左后踝见2.0cm×1.0cm擦伤。

解剖：右侧颞部皮肤圆形创口其下见颞骨0.2cm×0.2cm孔洞（右颞肌局部出血，此系医院治疗时钻孔形成，对应硬脑膜、大脑实质均可见钻孔痕迹），颅骨无骨折，硬膜外未见损伤出血，右侧硬脑膜下于右大脑半球顶颞部见片状薄层出血，其下大脑表面血管扩张淤血，脑沟回间疑似蛛网膜下腔出血。大脑水肿，脑沟回变浅，小脑扁桃体处硬脑膜下腔见约3ml凝血块，小脑扁桃体疝形成。右侧大脑侧脑室见大量凝血块，约100ml，右侧大脑内囊区出血，出血延伸至脑干，出血破入右侧脑室形成侧脑室内凝血块；脑干切面见点状出血。脑底血管粥样硬化明显，管腔狭窄。左侧第7、8肋于腋前线处骨折，余肋骨未见骨折征象。心脏外形未见异常，左心室壁背侧见少量点状出血，左冠状动脉前降支触及8cm硬化，右冠状动脉开口径0.3cm。左冠状动脉前降支粥样硬化，管腔狭窄Ⅳ级（85%），右冠状动脉主干粥样硬化，管腔狭窄Ⅳ级（75%）。主动脉内膜散在斑片状粥样病变，腹主动脉中段局部内膜见溃疡形成。

组织病理学检验：脑干实质出血；大脑实质出血，蛛网膜下腔出血；左、右冠状动脉粥样硬化、钙化，管腔狭窄Ⅳ级（75%-85%）；脑垂体灶状出血；肺淤血、肺水肿、肺出血；肝被膜下出血；肾小球纤维化并周围炎细胞浸润；心肌灶状纤维化等。余内脏器官组织未检见致死性疾病改变。

2 讨论

脑梗死是指血液供应受阻而发生的局部脑组织坏死。法医学鉴定常将其分为病理性和外伤性两类。病理性脑梗死多由于粥样斑块或血栓阻塞脑部动脉，造成急性脑缺血。外伤性脑梗死指外伤导致脑血管痉挛、损伤或阻塞，引起脑组织局灶性缺血坏死，伴随相应功能障碍[1]。研究表明，外伤性脑梗死发病时间一般为伤后1-2天内，少数1周内出现迟发性神经系统体征 [2]。

根据本案情况，结合临床症状体征、治疗经过及死亡过程，分析认为：被鉴定人矣某自身患有高血压及严重动脉粥样硬化性疾病（脑底动脉、冠状动脉、主动脉），尸体解剖及病理组织切片检验均未发现颅骨骨折，脑组织、脑血管异常损伤。根据被鉴定人此次交通事故的损伤部位、损伤程度、临床症状体征表现、治疗经过、死亡过程、尸体检验等，被鉴定人死亡原因为右侧大脑小动脉破裂致右侧大脑内囊区出血、血肿形成（血肿破入侧脑室，出血累及脑干）、脑水肿等，病变致颅内压升高、小脑扁桃体疝形成，终因脑出血、小脑扁桃体疝形成致脑功能障碍、中枢性呼吸、循环衰竭死亡。故认为被鉴定人的颅内出血与此次交通事故无直接的因果关系。

参考文献

[1]范利华，吴军，牛伟新．损伤与疾病 [M]．上海：复旦大学出版社，2014：32-33．

[2]狄亢.法医临床学鉴定外伤性脑梗死的要点探讨[J].名医,2022,(02):134-136.