遇上甲减别慌!各类甲减用药大全，一文科普

马聪

甲减是甲状腺功能减退症（hypothyroidism,TH）的简称，是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的全身性低代谢综合征。功能减退始于胎儿或新生儿称呆小病（克汀病）；起病于青春期发育前儿童及青春期发病者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。它的典型表现主要是畏寒、乏力、行动迟缓、嗜睡、女性月经周期紊乱或经量增加、不孕等，累及心脏可出现心包积液和心力衰竭，随着病情的发展可累及神经精神系统、心血管系统、消化系统等，重症者可发生粘液性水肿昏迷，一旦发生需积极抢救。

本病女性较男性多见，且随年龄增加，其患病率逐渐上升。新生儿及青春期甲减发病率较低，但成年期后则上升。甲减根据病变发生的部位不同，可分为原发性甲减、中枢性甲减（垂体性甲减，下丘脑性甲减）、甲状腺激素抵抗综合征和消耗性甲减；根据甲减的程度，可分为临床甲减和亚临床甲减。甲减的治疗包括一般治疗和对症治疗。要注意休息，避免过重体力劳动，有贫血者可补充铁剂、维生素B12、叶酸等。

1.甲减药物治疗

（1）临床型甲减

甲减治疗药物有左甲状腺素钠片（L-T4）、甲状腺干粉片（含有T3），其中甲状腺干粉片中甲状腺激素含量不稳定，目前临床应用率较低。左甲状腺素钠片的使用剂量遵循个体化原则。①药物剂量：儿童2.0-4.0ug/kg/天，成人1.6-1.8ug/kg/天，老年1.0ug/kg/天，妊娠增加30-50%，甲状腺癌术后2.2ug/kg/天，用法为每日早晨用药1次。②治疗目标：在用药早期需每隔4-6周复诊1次，达标后可每隔6-12个月复诊1次。患者用药后临床症状彻底消失，TSH、TT4、FT4基本保持在正常值即判断为达到治疗目标。TSH不可作为中枢性甲减的监测指标，应监测血清TT4、FT4水平。中枢甲减治疗期间需将FT4限制在正常值的上限。在开展甲减治疗前，尤其是中枢性甲减，需彻底排除肾上腺皮质功能减退。③甲减用药注意事项：a.年龄<50岁，没有心脏病的患者可尽早达到完全替代剂量，年龄>50岁，替代前需检查心脏情况。L-T4通常以每天25-50ug为起点，每隔1-2周增加25ug，直到达到理想治疗效果。心脏疾病患者需控制起始剂量及剂量调整力度，避免诱发或加重心脏病。b.T4具有较长的半衰期，一般为7天，因此每日晨起空腹用药1次即可。如果患者用药后出现心悸等症状，可尝试睡前用药。铁剂、钙剂等需与用药时间须间隔4 h。

（2）亚临床甲减

亚临床甲减主要治疗方式为甲状腺素替代治疗，当TSH＞10mIU/L，则需使用L-T4治疗。当患者TSH检测处于4~10 mIU/L范围内则不需要给予特殊治疗，定期监测TSH水平。当患者TPOAb阳性且伴有TSH水平升高说明甲状腺细胞已出现损伤，因此需密切关注TSH水平变化，及时给予药物治疗，避免发展为临床甲减。

（3）妊娠期甲减

治疗：首选治疗药物为L-T4，妊娠过程中确诊为甲减需立即治疗，L-T4剂量比非妊娠时高30-50%，根据妊娠期TSH水平调整L-T4服用剂量。在ATA指南中提出：妊娠期TSH水平1-3个月为0.1-2.5mIU/L；4-6个月为0.2-3.0 mIU/L；7-9个月为0.3-3.0 mIU/L。监测：如果需要进行L-T4剂量调整，需每2-4周检测1次TSH、T4/FT4，越早达到治疗目标越好，TSH达标后，约每隔6-8周进行1次检测。注意：对于妊娠期或哺乳期甲减必须适量补碘，其补充量通常为250ug/天，尽量不要超过2倍，尿碘的理想范围为150-250ug/L。

（4）新生儿甲减

目前临床认可度最高的新生儿甲减筛查方式为足跟血TSH测定，通常在分娩后3-5天采集检测标本，通常疑似病理的TSH标准为20~25 mU/L，如达到疑似病例判断标准需接受下一步检查。当新生儿1-4周时TSH检测水平>10 mU/L，TT4<65ug>则提示甲减，主要治疗药物为L-T4。药物使用剂量：0-3月10-15ug/kg/天，3-12月6-10ug/kg/天，1-3岁4-6ug/kg/天，3-10岁3-5ug/kg/天，10-16岁2-4ug/kg/天，为了确保治疗效果，在达到治疗目标后需再次检测TT4，使TT4维持在正常范围值得1/3即可。

（5）甲状腺激素抵抗综合征

甲状腺激素抵抗综合征患者通常表现为T3、T4水平升高，TSH却轻至中度增高。主要使用L-T3反馈抑制TSH分泌，经过临床实践证明L-T4对于甲状腺激素抵抗综合征无治疗效果。还可使用三碘甲腺乙酸治疗，并不会有明显的增高代谢效果，但可反馈抑制TSH分泌。根据情况也可使用溴隐亭治疗。

（6）粘液性水肿昏迷的药物治疗

严重粘液性水肿昏迷患者应即刻静脉注射L-T3，首次100-500ug

，以后每6小时10-20ug，至患者清醒改为口服。亦可首次静脉注射L-T4100-300ug，以后每日注射L-T450-100ug，待患者苏醒后改为口服，如无注射剂，可用L-T3片剂或L-T4片剂或甲状腺干粉片胃管给药，醒后改为口服。有心脏及患者起始剂量为一般用量的1/5-1/4。其他措施主要包括吸氧、保温、保持呼吸道通畅、氢化可的松静脉滴注、补液、控制感染、抢救休克和昏迷并加强护理。综合性治疗措施中，保温尤为重要，由于代谢和循环功能低下，尽量静脉给药治疗。一旦发生需及时就医。

（7）注意事项

甲状腺激素替代治疗中，应特别注意三点①甲状腺激素的用量应高度个体化，总的原则是以临床症状为主要衡量标准，而不只依赖于血清T3/T4和TSH的测定；②儿童患者的剂量可偏大而老年患者剂量应偏小；③有一种制剂更换成另一种制剂时，不能凭剂量活性的计算决定，而应重新评估和定期调整剂量，以避免过度治疗或替代不足。由于L-T4的肠吸收率约为80%,在体内分布很快，所以每天口服一次即可，偶尔漏服对血浓度无明显影响；L-T4的每日生理剂量有差别，成年女性约为70-110ug/天，男性约为120-200ug/天，而肥胖者的剂量无需上调；L-T4的半衰期为7天，初次服药后在分布容量内达到平衡的时间为6周，所以评估替代剂量需要服药后1.5 个月后进行。