中医药治疗重症肺炎进展研究

高伟

重症肺炎是临床常见的危急重症之一，临床常表现高热、咳嗽咳痰、呼吸困难等，多伴有脓毒血症、急性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭等多种并发症，具有发病急、进展快、并发症多、病死率高等特点。多由社区获得性肺炎或医院获得性肺炎反复迁延不愈或失治误治进展而来。目前发病机制尚未完全明确，已知与基因表型、细胞亡、免疫失衡、炎性因子与炎症信号通路4个方面有关。随着免疫抑制剂和广谱抗生素的使用增多，耐药菌的广泛流行等客观因素，导致重症肺炎的发病率在不断升高。现代医学对重症肺炎治疗以抗感染、机械通气等对症治疗为主，但部分患者的耐药性高,疗法效果欠佳,临床仍有极高的病死率。故耐药菌感染的重症肺炎成了临床工作者必须迎接的挑战。中医药治疗重症肺炎具有起效时间短、副作用小、复发率低等优势，可以进一步降低炎症介质表达、减轻肺部感染程度、改善肺功能及血气分析指标、缓解临床症状、提高免疫力、促进并发症的恢复等，且对患者远期预后也有较好效果。

一、病因病机

中医学中没有重症肺炎具体病名的记载，根据其发病规律和临床特点，可将其归属于中医学“肺炎喘嗽”“风温”“肺热”等范畴，其中“肺热”和“风温”在古籍中症状的描述与现代医学重症肺炎的表现最为相似。《素问·刺热篇》“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热，热争则咳喘，痛走胸膺背，大得大息，头痛不堪，汗出而寒”。陈平伯《外感温病篇》“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴，此风温证之提纲也”。现代众多医家对重症肺炎有自己独到的见解。如晃恩祥教授认为乙型流感重症肺炎为疫毒犯肺，逆转心包，损伤脏器，痰瘀内生；张叶等认为儿童重症肺炎为体虚感邪，痰毒损肺；蓝嘉欣等认为正气亏虚，热毒伤肺为重症肺炎的核心病机；还有学者认为此病的发生与机体正气不足，复感外邪有关。结合上述文献资料，大多数医家认为此病是本虚标实之证，本虚在于正气虚弱，肺卫不固，标实体现为感受风、热、毒等邪气，邪气人里，致使痰热瘀毒阻肺。

二、辨证分型

辨证分型是中医诊治疾病的关键，决定着治则治法的确立以及方药的选择。重症肺炎的中医临床分型并无统一标准，不同医家对重症肺炎的认识不同，导致重症肺炎的辨证分型多种多样。章怡祎等依据重症肺炎各阶段证候特征，将其分为风热犯肺证、痰热雍盛证、肺热腑实证、气营两证、气阴俱竭证5种主要证型。卢恩仕等利用贝叶斯网络技术提取出重症肺炎有风热犯肺证、痰湿蕴肺证、痰热蕴肺证、痰湿阻肺兼肺脾气虚证、痰热蕴肺兼气阴两虚证、邪陷正脱证6种常见证型。林燕林等收集了158例重症肺炎患者的证候量表并进行分析，结果显示以风热犯肺证、痰热雍肺证、肺胃热盛证、热闭心包证、气阴两虚证5种类型常见。在重症肺炎分型中，主要以风热犯肺证、痰湿蕴肺证、痰热蕴肺证、邪闭心窍证、气阴两虚证等上述主要证型常见，其中痰热蕴肺证最为多见。并且随着疾病的进展和治疗也会导致证型的变化。

三、中医药治疗优势

1、降低炎症介质表达

重症肺炎是各种病原体侵袭肺部所出现的炎症性肺病。有研究表明，患者对感染反应所产生的炎症介质是反映肺炎严重程度的衡量标准，同时也可以评估患者的预后。现代研究表明中医药能够显著降低炎性因子。王亚静等研究发现与模型组对比,大黄素组TNF-α、白细胞介素-6及白细胞介素-1β炎症因子显著下降，表明大黄素可减轻重症肺炎大鼠的肺部炎症及肺损伤。周利君等观察85例痰热雍肺型重症肺炎患者治疗前后的中性粒细胞淋巴细胞比值、IL-6、白细胞介素-18、C反应蛋白及降钙素原,结果发现麻黄清化方能降低炎症介质，促进病情控制，缩短患者康复时间。

2、提高免疫力

重症肺炎患者的免疫球蛋白水平与死亡率的增加存在着关联,免疫球蛋白在重症肺炎的治疗中起到重要作用。现代研究表明中医药能有效提高免疫力。肖葵等观察60例痰热蕴肺型重症肺炎患者治疗前后的自然杀伤细胞、抑制性T细胞和辅助性T细胞,结果发现清金化痰汤能够有效提高患者免疫力，有显著优势。周鹏等观察58例重症病毒性肺炎患者治疗前后的CD14+、CD16+和调节性T淋巴细胞水平,发现化湿解毒方通过调节免疫而发挥作用，从而有效提高临床疗效。

3、改善肺通气功能及血流动力学障碍

重症肺炎进展到严重阶段，会影响肺的通气功能及血流动力学障碍，导致患者缺氧，从而出现急性呼吸衰竭等危象。现在研究表明中医药能明显改善肺的通气功能及血流动力学障碍。李维维等观察90例痰热雍肺型重症肺炎患者治疗前后的血氧分压、血氧饱和度、二氧化碳分压,结果发现通腑泻热合剂灌肠可改善肺的通气功能，有利于病情的控制。

4、减轻肺部感染程度

重症肺炎是一种严重的感染性肺疾病，西医虽可给予抗感染等对症治疗，但由于抗生素的广泛使用，耐药菌的流行，仍有较高的死亡率。现代研究表明中医药治疗重症肺炎可减轻肺部感染程度，促进患者恢复。彭炳贤等用白虎加人参汤联合复方白胶囊治疗103例外感热证型重症肺炎患者，治疗后观察组临床肺部感染评分低于对照组，结果表明白虎加人参汤联合复方白胶囊可以减轻肺部感染程度。刘雅慧等针刺联合大承气汤灌肠治疗92例重症肺炎患者，治疗后观察组感染控制窗时间明显低于对照组，发现针刺联合大承气汤灌肠能减轻肺部感染程度，加快患者恢复。

5、统缓解临床症状

重症肺炎患者临床上以高热、咳嗽咯痰、呼吸困难等急性感染症状为主，甚至出现低氧血症、脓毒症等。现代研究表明中医药治疗重症肺炎可有效缓解临床症状。刘春涛等运用黄芪颗粒治疗98例重症肺炎患者,在改善体温、咳嗽、呼吸困难等临床症状方面疗效显著。莫沃深等用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加味治疗53例重症肺炎患者，在改善临床症状方面具有显著优势，能有效缓解患者咳嗽咳痰、胸痛胸闷、呼吸困难，促进患者康复。何然等运用穴位刺激治疗82例重症肺炎患儿，其体温、气促改善时间大大缩短，有利于促进病情康复，减轻病情进展。

综上，辨证施治是中医药治疗的核心和特点，中医、药治疗重症肺炎具有起效时间短、副作用小、复发率低等优势，不但可以降低炎症介质表达、减轻肺部感染程度、改善肺功能及血气分析指标、缓解临床症状等，还可促进并发症的恢复,增强患者免疫力，对患者远期预后也有较好的效果。并且通过近5年临床文献分析发现，目前中医药参与重症肺炎的治疗比例逐步增高，这可能与抗生素耐药、西药不良反应多等关系密切。

四、问题与展望

中医药治疗重症肺炎虽然取得了一定的进展，但仍存在许多问题。1)中医辨证分型和治则治法尚无统一标准；2)中药成分及中药复方的组成复杂,中药治疗重症肺炎作用与机制还需要进一步研究；3)中医和现代医疗手段不能很好地结合，不能充分发挥中医治疗优势；4)在临床研究方面,重症肺炎患者受到年龄、性别、饮食、地理位置等多因素影响，导致临床症状及检查结果有所差异。

针对以上问题，在今后临床研究中,基于中医药理论,应统一重症肺炎的辨证分型与治则治法；深人研究中药活性成分、潜在治疗靶点以及相关分子机制，尽可能阐明中药及中药复方发挥药效作用的物质基础；治疗重症肺炎应以中西医结合治疗为主，既能发挥现代医学针对病原体特异性的治疗优势，又能发挥中医药辨证施治的诊疗特点，能极大幅度提高临床疗效。结合中医药理论,开发中药新药研究，深入研究重症肺炎分子作用机制，考虑个体差异，将为中医药治疗重症肺炎的下一步研究提供参考。