射血分数结合静息心率在非瓣膜性心房颤动患者左心耳/左心房血栓诊断中的意义

吕美玉1  陈华通讯作者

摘要：目的：探讨射血分数结合静息心率对非瓣膜性心房颤动患者左心耳/左心房血栓形成的预测价值。方法：收集内蒙古自治区人民医院的184例非瓣膜性心房颤动患者，依据经食管超声心动图分为左心耳/左心房血栓组和无血栓组，比较其临床基本资料、相关实验室指标及经胸超声心动图参数，采用Logistic回归分析筛选左心耳/左心房血栓形成的影响因素，并绘制受试者工作特征(ROC)曲线分析其对血栓形成的预测价值。结果：多因素Logistic回归分析显示射血分数、静息心率、D-二聚体、CHA2DS2-VASC评分是血栓形成的影响因素。射血分数与静息心率联合预测血栓形成AUC 为 0.834，95%CI为(0.732,0.936),灵敏度为83.6% ,特异度为75.86%，结论：射血分数与静息心率结合对非瓣膜性心房颤动患者左心房血栓/左心耳血栓形成有较高的预测价值。

关键词：非瓣膜性心房颤动；射血分数；静息心率；左心耳血栓；左心房血栓

心房颤动(Atrial fibrillation, AF)是由于心房电活动的混乱模式抑制或取代正常窦性机制时发生的一种心律失常[1]，为临床上最常见的持续性心律失常。我国成人AF的患病率为0.74%[2]，其最可怕的并发症之一为急性缺血性脑卒中。与窦性心律患者相比，AF患者发生缺血性卒中的风险增加了4 - 5倍[3]，严重影响患者的生活质量甚至危及其生命。非瓣膜性房颤（Non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者发生缺血性卒中通常是由于左心耳血/左心房血栓的脱落。临床上经食管超声心动图(Transesophageal echocardiography，TEE)可以高度准确地检测左心耳血栓(Left atrial appendage thrombus, LAAT)/左心房血栓（Left atrial thrombus，LAT），但其同时给患者带来潜在的风险及经济压力。因此寻找相关生物标志物并尽早筛查出AF患者中的LAAT/LAT 高风险人群就显得十分重要。有研究表明左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）下降是AF患者LAAT形成的一个强大且独立的预测因子，LVEF < 50%的患者中LAAT的发生率明显更高[4]。同时有流行病学研究结果表明，静息心率（Resting heart rate，RHR）能够客观地反映机体的心功能和心血管疾病的发生发展，且与疾病的预后存在密切的关系[5]。本研究旨在探讨NVAF患者中LVEF结合RHR与发生LAAT/LAT的相关性，以期可以尽早发现房颤中高危血栓栓塞风险的患者，进一步指导临床治疗。

一．资料与方法

1.研究对象

内蒙古自治区人民医院就诊的行TEE检查184例NVAF患者作为研究对象。

2.临床资料收集

2.1收入选患者的一般临床资料：包括年龄、性别、入院前三天平均心率等临床特征，左室射血分数、左房内径以及凝血、血常规、血生化等实验室检查结果等，并计算CHA2DS2-VASC评分。

2.2 TEE检查及LAAT/LAT的诊断：所有纳入患者入院后均由专业经验丰富的超声医师检查测量TEE。依据TEE结果有无 LAAT/LAT，将患者分为 LAAT/LAT组（n=68）和无 LAAT/LAT 组（n=116）。

2.3相关实验室检查指标的收集：测定及计算以下实验室化验指标包括：D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)、高敏机钙蛋T、INR、中性粒细胞/淋巴细胞绝对计数比值(NLR)。

2.4经胸超声心动图检查：常规记录左心房内径(LAD)、左心室射血分数(LVEF)。

2.5静息心率：所有患者入院前三天的安静状态所测得的心率的平均值。

3统计方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x±S表示，采用独立样本t检验进行组间比较，非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3。)表示，采用Mann-Whitney U检验进行组间比较；计数资料以百分率表示，用χ2检验；血栓形成的危险因素采用Logistic回归分析，绘制ROC曲线评估相关指标对血栓形成的诊断价值，同时判定截断值，计算曲线下面积(area under curve，AUC)，根据受试者工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)评价左室射血分数、静息心率及二者联合对非瓣膜心房颤动病人 LAAT/LAT形成的预测价值。

二．结果

1.一般临床资料情况分析

影响 NVAF 病人 LAAT/LAT 形成的单因素分析结果：血栓形成组与非血栓 组射血分数、静息心率、左心房内径、D-二聚体、中性粒细胞/淋巴细胞、CHA2DS2-VASC评分比较差异均有统计学意义(P＜ 0.05)。

表1 血栓形成组与非血栓组一般临床资料比较

项目	血拴组	非血栓组	χ2/t/Z	P
性别
男	36	74	2.100	0.147
女	32	42
年龄（岁）	65.37±9.96	66.92±10.25	1.003	0.317
射血分数（%）	44.38±9.86	58.43±10.26	9.094	0.000
静息心率（次/min）	98.56±19.60	89.92±14.76	3.385	0.001
左心房内径（mm）	48.44±10.89	43.91±5.56	3.735	0.000
FIB (g/L)	3.10±0.88	2.66±0.70	3.736	0.000
INR	1.27±0.42	1.24±0.37	0.429	0.668
D-D	1.49±0.22	0.62±0.19	6.173	0.000
高敏肌钙蛋白T (ng/ml)	0.037（0.012,0.058）	0.039（0.017,0.064）	0.774	0.867
NLR	2.42（1.73,4.40）	2.16（2,4.75）	2.132	0.035
CHA2DS2-VASC评分	3.00（2.00,4.75）	2.50（1.00,4.00）	2.303	0.021

2.影响血栓形成的多因素分析

将上述P＜0.05具有统计学意义的指标作为自变量，以是否发生血栓为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示：射血分数、静息心率、D-二聚体、CHA2DS2-VASC评分是血栓形成的影响因素。

表2 血栓形成的多因素分析

项目	β值	Wald	OR值	95%CI	P
射血分数	-0.667	5.659	0.513	0.296,0.889	0.017
静息心率	0.419	20.937	2.137	1.548,2.726	0.000
左心房内径	0.212	3.393	1.315	0.876,1.754	0.065
D-二聚体	0.607	7.132	1.258	1.065,1.452	0.000
中性粒细胞/淋巴细胞	0.639	0.984	2.314	0.441,5.375	0.312
CHA2DS2-VASC评分	0.384	5.881	1.365	1.114,1.616	0.010

3.射血分数、静息心率及两者联合的预测血栓ROC曲线

为进一步评价射血分数、静息心率及两者联合预测血栓的作用，利用 SPSS 22.0 统计软件制作ROC 曲线。如图 1所示，射血分数预测血栓形成的 AUC 为0.793，95%CI为(0.685,0.871),射血分数取最佳截断值47.50时,灵敏度为 79.31%,特异度为 70.83%；静息心率的 AUC 为0.642，95% CI为(0.556,0.729),取最佳截断值93.5时,灵敏度为73.3% ,特异度为66.7%；两者联合 AUC 为 0.834，95%CI为(0.732,0.936),灵敏度为83.6% ,特异度为75.86%。见表3

表3 射血分数、静息心率及两者预测血栓ROC曲线分析

项目	AUC	95%CI	P
射血分数	0.793	0.685,0.871	0.000
静息心率	0.642	0.556,0.729	0.001
射血分数+静息心率	0.834	0.732,0.936	0.000

图1 射血分数、静息心率及两者预测血栓ROC曲线

三．讨论

房颤发生时，左心房结构和电学重构，左心房内压升高，心室率增快，房室收缩不协调，LVEF 相应降低[6]，且LVEF下降是房颤患者LAAT形成的一个强大而独立的预测因素[7]。有研究表明[8]，LVEF正常的阵发性房颤患者LAAT/LAT的发生率为零。另一项大型研究显示[9]，中度至重度左室收缩功能障碍是卒中的一个强有力的预测因子。Freudenberger 等人分析得出结论[10]：LVEF≤48%可作为LAAT的显著预测因子。本研究中，LVEF < 47.5%的NVAF患者中LAAT/LAT的发生率明显更高，可认为LVEF下降为NVAF患者形成 LAAT/LAT的独立危险因素，这与前文所述研究结果一致。

心房颤动形成血栓的机制较为复杂，目前多用魏尔啸(Virchow)的三联征：血液成分、血管内皮、血流动力学这三者的异常来解释[11]。本研究显示，RHR是LAAT/LAT形成的影响因素。此前有研究表明心脏自主神经平衡和炎症之间存在联系，心率升高会产生炎症反应参与血管内皮功能损伤的发病机制[12]。房颤快心率患者炎性标志物水平显著高于低心率患者组[13]。此外,房颤患者病人内皮细胞的损伤会激活体内血小板的聚集和凝血级联反应,使其形成高凝状态,加速血栓的形成[14]。且李金轶等人证实房颤患者血液中的炎性因子水平及血管内皮损伤标志物水平对左心房血栓形成的评定有一定的意义 [15]。本研究中RHR可作为NVAF患者LAAT/LAT形成的独立预测因子。当RHR升高时，使血液中的炎性因子释放增加并导致血管内皮细胞损伤，激活凝血因子，从而增加NVAF患者LAAT/LAT形成的风险。

综上，本研究显示：射血分数和静息心率均为NVAF患者血栓形成的独立危险因素,但本研究中二者单独预测血栓形成时均特异度较低,相比单独预测,二者联合对LAAT/LAT有较高的预测价值。为NVAF患者LAAT/LAT的形成提供更有效的无创性预测价值以及为预后提供了更好的评估指标。

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