急诊科急腹症鉴别诊断与急诊处理原则

张贝贝

急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称，除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊。急腹症占外科急诊病例的20%左右，病情多较急，需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理。大多数急腹症需要外科手术治疗，但手术本身具有一定风险及并发症，而手术延误又可能会引起一定的后果，如急性胆囊炎未及时手术，引起胆囊坏疽穿孔，甚至休克，死亡等，因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的。然而，由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器紧密比邻，临床表现复杂、多变，再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致，常有部分病人难以及时作出诊断，因此，总结、掌握急腹症的基本特点和诊治思路，对提高急腹症的诊治水平是很有帮助的。

1病因

引起急腹症的原因可分为五种：

⒈1炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。

1.2机械梗阻，如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。

1.3血管病变，如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。

1.4先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。

1.5创伤，是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易。

2急腹症的发病机制

腹部的疼痛感觉有三种，即内脏痛、躯体痛、牵涉痛，三者之间有一定的关联。腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛，内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢，内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈，内脏痛还有定位不准确、伴反射性恶心、呕吐等特点。牵涉痛又称放射痛或感应痛，是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛。除了腹腔内脏器如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛，腹腔外脏器病变也可产生放射痛，放射至腹部，感觉为腹部痛，如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛即为牵涉痛。躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感，躯体传入神经纤维较粗，传入速度快，痛觉敏锐，定位准确。某一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制，如急性阑尾炎时阑尾管腔粪石梗阻，阑尾痉挛、蠕动，此时的病变刺激产生内脏痛，病人感觉为上腹部或脐周阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐，当病变进一步发展，阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔渗液，病理表现为单纯性阑尾炎，此时疼痛定位于右下腹，查体有反跳通，但无肌紧张；当病变进一步发展，阑尾腔内细菌感染，腹腔渗液变为脓性，脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜，此时为持续性躯体痛，疼痛更加剧烈，可有发热，白分升高，查体查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张，病理表现为化脓性阑尾炎；当阑尾腔内粪石梗阻还未解除，粪石继续压迫阑尾壁，造成缺血、坏疽、穿孔，阑尾腔内感染性液体流出，此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张，病理表现为坏疽穿孔。由于病变演变有一过程，故典型的阑尾炎，转移性右下腹疼痛至少需2小时，一般为6小时左右，阑尾化脓一般为12小时左右，阑尾坏疽穿孔一般为约24小时。

3鉴别诊断

3.1是内科疾病的腹痛，还是外科急腹症

3.1.1内科疾病的腹痛特点是

3.1.1.1一般先发热或先呕吐后才腹痛；

3.1.1.2腹痛部位常不固定；

3.1.1.3腹痛程度多较轻；

3.1.1.4压痛轻微、腹肌紧张不明显；

3.1.1.5腹式呼吸常存在。

3.1.2外科急腹症常有以下特点

3.1.2.1多先腹痛后才发热或呕吐；

3.1.2.2腹痛部位较明确；

3.1.2.3腹痛程度较重；

3.1.2.4压痛、肌紧张较突出，常有反跳痛；

3.1.2.5腹式呼吸减弱或消失。

3.2急腹症的性质

3.2.1炎症性疾病一般起病较慢，腹痛由轻到重、持续性发展；体温常升高、腹肌紧张、有固定性压痛，白细胞及中性粒细胞增加。

3.2.2梗阻性疾病起病急聚、迅速发生腹绞痛（有间歇期、呈阵发性加剧），伴呕吐，早期多无腹肌紧张。

3.2.3穿孔性疾病腹痛多突然发生，为刀割样剧痛，范围广泛，有腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，腹腔透视可见游离气体。

3.2.4内脏出血性疾病多有外伤史及失血性休克表现，腹痛及腹膜刺激征常较轻，腹腔积血500毫升以上即叩出移动性浊音、腹腔穿刺有血液。

3.2.5器官缺血性疾病起病突然，为阵发性绞痛，易致休克，早期无腹膜刺激征，当肠系膜上动脉栓塞导致肠坏死时，才有腹膜炎的表现。

3.2.6急性阑尾炎转移性右下腹疼痛，阑尾部位固定性压痛点或腹膜刺激征，伴有轻度发热和白细胞增加。

3.2.7急性胆道感染、胆石症起病较急，常有反复发作病史，右上腹绞痛、畏寒发热、黄疸较深，白细胞计数明显增高。

3.2.8粘连性急性肠梗阻常有腹部炎症或手术病史，持续性腹痛、阵发性加剧、腹胀、可有肠型和蠕动波，肠鸣音高亢，X线透视有梯形液平面，早期体温和白细胞不升高。

3.2.9胃十二指肠溃疡急性穿孔多有溃疡病史，腹痛剧烈为刀割样，腹膜刺激征明显、呈板状腹，肝浊音界消失，X线透视膈下有游离气体。

3.2.10急性胰腺炎多在暴饮暴食后发病，腹痛持续、剧烈，向腰背放射，用一般解痉止痛剂交果不明显，可伴有早期休克。腹部体征较轻，血、尿淀粉酶明显增高。

3.2.11泌尿系结石起病突然，腰部或下腹部绞痛、常向外阴部放射，肾区叩压痛，无腹膜刺激征，尿中有红细胞，X线照片多能显示结石阴影。

3.2.12胆道蛔虫好发于卫生条件较差的青少年，有大便排蛔虫史，以剑突下钻顶样剧痛为特点，早期黄疸或腹部体征均不明显。

3.3辅助检查

3.3.1化验:血色素短时间持续下降，提示内出血；白细胞计数或中性粒细胞增多，常为炎症；血或尿淀粉酶增高，多属急性胰腺炎；尿中含有多量红细胞，表明肾、输尿管疾病；血小板明显减少,见于急性梗阻性化脓性胆管炎,特发性紫癜。

3.3.2X线检查:腹部有梯形空气液平面为肠梗阻；膈下有游离气体，多为胃、肠穿孔。腹部平片可发现结石及金属异物。钡灌肠有倒杯口影者，为肠套迭；呈鹰嘴状或巨大闭合性肠袢者，为乙状结肠扭转。选择性动脉插管造影可发现内出血的脏器及血管。

3.3.3超声波对肝、胆疾病，腹腔内脓肿或积液有诊断价值。

3.4处理原则

3.4.1严密观察病情注意体温、呼吸、脉搏、血压及神志变化，及时掌握手术时机。

3.4.2合理选择治疗方法中西医结合是我国急腹症诊治的一个突出特点。可取长补短、互相配合，解决单用西医疗法或中医疗法所不能解决的问题，从而提高疗效。非手术疗法指征病理损害轻、全身情况较好。如胆道蛔虫症，急性单纯性阑尾炎、单纯性肠梗阻，空腹时胃、十二指肠溃疡穿孔等。手术疗法指征病情严重、复杂，全身情况差，如坏疽性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、坏疽性胆囊炎、外伤性腹腔脏器破裂者。

3.4.3诊断不明时的处理对部分一时难以明确诊断的急腹症患者，必须做到：

3.4.4严密观察，反复检查，认真分析，以便尽早明确诊断，及时处理。暂时禁食慎用止痛剂，以免影响病情观察；凡不能排除肠坏死和肠梗阻的病人，禁用泻药及灌肠。维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，防治休克，控制感染。遇有下列情况，应及时手术探查①腹膜炎较重；②疑有活动性腹内出血、肠坏死或肠穿孔；③经一段时间积极非手术治疗，疼痛不减轻、腹部及全身情况未改善，甚至继续恶化者。

以上所述急腹症的范围较广，引起急腹症的原因很多，各种急腹症的临床表现也各不相同，这就需要认真地、辩证地将病史、体征和辅助检查所获得的资料归类对比，分清主次，抓住特点，用逐一排除的方法缩小范围，以便明确诊断。