从脏腑辩证论治小儿多发性抽动症

  陈飞

摘要：小儿多发性抽动症(Tourettesyndrome，TS)  又称抽动-秽语综合征，是一种以运动、语言和抽搐为特点的综合征，常见躯干、上下肢小抽动运动和神经行为障碍。其表现为突然、短促、间歇的运动（运动抽动）或发声（发声抽动）为主。抽动症状被认为是非随意的，但可暂时有意识地抑制抽动。大多数TS患者存在共病，如注意缺陷多动障碍、强迫症等。近年来发病率呈逐年增长趋势，部分可延续至成年，甚至影响患者学习、生活和社交能力，给患儿及家庭造成了很大的精神压力及经济负担。本人采用脏腑辩证、运用中药治疗，取得较好的临床疗效。现将TS病因病机、中医治疗情况报道如下。

关键词 小儿多发性抽动症 脏腑辨证 中医治疗

1. 抽动-秽语综合征的病因病机

中医古代文献没有“抽动症”病名记载,其相关症状归属瘈疭、慢惊风、筋惕肉瞤、肝风、目剳、天钓等范畴,首先普遍认为，脏腑功能失调为其主要病机,其与五脏六腑皆有关，尤与肝脾肺肾关系密切。其次，痰於互结、痰湿为标，亦与抽动症联系紧密。

1.1抽动症与脏腑关系

《 素问 .至真要大论》:“诸风掉眩, 皆属于肝”、“肝主筋”，《素问·痿论》指出:“肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛，故“肝”为致病总根源，这就是中医常将肢体摇动、抽搐、震颤等风证的病机归于肝。肝“体阴用阳”,其性刚烈,肝气易于亢逆,肝阳易于升动,阳亢则阴伤,肝所主之筋失于濡养,易发抽动。又如《金匮要略 .中风病脉证治》有“肝中风者 ,头目瞤 ,两胁痛。行常讴 ,令人嗜甘。”可见“头目瞤”等症状与多发性抽动症极为相似 ,进一步确立了肝在本病发生发展过程中的重要性 。再则，《证治准绳 .幼科 .慢惊》中描述 ：“水生肝木 ,木为风化 ,木克脾土 , 胃为脾之腑, 胃中有风 ,痪疚渐生 ,其痪疯症状 ,两肩微耸 ,两手下垂 ,时复动摇不已 ,久日慢惊”，此文献明确了抽动症与肝脾的关系。小儿生理特点为“ 脾常不足 ,肝常有余”。明代万全《 幼科发挥》日:“脾虚生风 ”, 脾虚则水谷精微无以化生，筋脉失其濡养,故出现颤动。肝失疏泄，克伐脾土，饮食不节，寒温不调，易伤脾胃，均使脾失健运，导致水湿不化，则湿邪凝而为痰，木来乘土，土虚木摇，痰伏于内，随风走窜，痰阻经络，引动肝风，终致搐作。由此可见，肝旺和脾虚相互影响，土虚木亢为其根本原因，治疗上应抑肝扶脾、息风止痉。

“肝常有余，肾常不足”亦为小儿的生理、病理特点。肝具有藏血及主疏泄之功能，为风木之脏，体阴而用阳。肾具有藏精、主水之功能，为先天之本，阴阳之根，命门之所居。肝肾同源，精血可相互滋生，制约肝阳。如果小儿先天不足或后天失养，导致肝肾阴虚，精血不足，筋脉失养，肾阴虚水不涵木，则肝阳失潜，浮阳上越，阳亢风动，可发筋惕肉瞤，表现为抽动之象。肾为人体诸脏腑疾病的最终转归，若疾病久延不愈，脏腑精气亏虚，阴阳虚损，则会影响阴阳水火之根本，累及至肾，即久病及肾。治疗上当以滋补肝肾，平肝熄风，肝肾同治。

1.2痰瘀互结、痰湿为标

“怪病多痰 ”“百病多由痰作祟”。抽动症不仅与肝脾有密切关系，更与“痰”分不开。抽动症小儿生理、病理特点之一为脾常不足，加之小儿多喜食肥甘厚腻，饮食不节，饮食寒凉、日久可损伤脾胃，脾胃虚弱，内生痰湿，日久可蕴而化热，出现痰热内扰，或由于小儿情志不舒，肝气郁结，肝木克脾土，脾失运化，湿聚成痰，郁而化热，引动肝风，均可致肝风 挟痰火走窜经络，痰随风动，风随痰阻，以致风痰阻络，表现出肌肉抽动，上犯清窍而秽语。

2．抽动-秽语综合征的中医治疗

2.1  病机为脾虚肝旺，确立健脾化痰、平肝熄风的治疗原则。

健脾可使脾胃强健 ,水精四布 ,五经并行。《 临证指南医案》日:“治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣。”健脾不仅是补虚扶正之要，而且是治痰之本；痰化则肝风自息、抽动自止。肝风熄，肝气平顺，可解被克之脾土，更好地发挥肝之疏泄、脾之运化功能。气血化源充足，则经络脏腑得养，而各司其职。化痰则可使痰邪阻滞之气机顺畅调达，则内风可止，肝脾得健。故以健脾化痰、平肝熄风为治则，予半夏白术天麻汤加减，组方如下：半夏、郁金、石菖蒲、陈皮、川牛膝 、党参、茯苓、白术、天竺黄、露蜂房、白僵蚕、琥珀、天麻、钩藤、白芍、甘草、伸筋草、舒筋草。本人治疗小儿多发性抽动症脾虚肝旺型 ,疗效满意。方中郁金味辛、苦，性寒，能行气活血、解郁，党参、茯苓、半夏、白术益气健脾、培土生金，土旺则肝木自平；天竺黄清热化痰、定惊；露蜂房、白僵蚕可祛风通络、化痰散结；天麻为平肝熄风止痉之品；钩藤清心热、熄肝风、定惊痫、止抽搐；焦山楂健脾开胃、消食化积。全方配伍精当 ,根据小儿生理病理特点，攻补兼施，标本兼治，共奏健脾化痰、平肝熄风之功。 临床病情变化复杂多端，应做到 “观其脉证 ,知犯何逆 ,随证治之”。本方加减 ：肝火内盛者，加栀子、夏枯草、龙胆草以清泻肝火；痰湿盛者，加陈皮、半夏、厚朴、枳壳以燥湿化痰，行气助运；惊恐不定、夜卧不宁者 ,加磁石、石决明以镇惊安神、平肝潜阳；肺阴受损、金鸣异常、喉部异声者，加北沙参、霜桑叶、桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、玄参以养阴清热、宣肺利咽；兼有积滞者，加隔山橇、金荞麦、槟榔、莱菔子以行气消积；痰热盛者，加浙贝母、瓜蒌皮、胆南星以清化痰热；抽动频繁者，加全蝎、制白附子、蝉蜕、以祛风止痉；颈部及肩部症状明显者，加葛根以解肌、柔筋；平素易感者，加黄芪、太子参以益气固表；偏于痰郁化热者，去党参、茯苓、白术 。

2.2健脾平肝养肾，涤痰化瘀熄风，扶正祛邪，标本兼顾。

     抽动症为本虚标实证，治疗大法为扶正祛邪，标本兼顾，健脾平肝养肾以治本，涤痰化瘀熄风以治标。运用二陈汤合芍药地黄汤加减治疗本病，疗效确切。基本方药物组成：茯苓、法半夏、陈皮、甘草、生地黄、白芍、钩藤、郁金、石菖蒲、黄芩、牡丹皮。方中法半夏辛温燥湿化痰；陈皮理气燥湿消痰；茯苓、甘草健脾燥湿，益气补中；生地黄、白芍滋养肝肾；白芍、甘草酸甘化阴，柔肝解痉，缓急止痛。钩藤、郁金、石菖蒲均入肝经，镇肝解郁，清化痰热，豁痰开窍；黄芩苦寒，清上焦热而泻肺火，还可佐制半夏之辛燥；牡丹皮凉血活血，化瘀通络。全方标本兼顾，寒热并用，攻补兼施，从而达到止抽开窍的目的。

3.案例

丁某,男,10岁, 体重70kg，2022年05月06日因清嗓、纵鼻、甩头半年余就诊。不自主的、反复发作清嗓、耸鼻动作，睡眠时消失，激动、兴奋时加重。咽无红肿，大便干，舌质红，苔白，脉细数。诊断为小儿抽动障碍，辨证为肺阴受伤，风阳上扰。治以养阴清肺，熄风止痉。处方：北沙参15g、霜桑叶12g、西青果10g、琥珀末(包)15g、白芍15g、刺蒺藜12g、瓜蒌15g、全蝎4.5g、龙胆草9g、藏青果12 g、胖大海3枚、大枣3枚、钩藤8g、蝉花10g、红花6g。以上诸药水煎服,煨沸后再熬25分钟,日服4次,每次150 ml。服药2周症状明显减轻。去龙胆草、全蝎，加茯苓、太子参、白术、葛根巩固治疗30余剂，诸症平息。随访至今，抽动未发作。

4.小结

由此可见，抽动症是以喉部肌群不随意、非节律性、刻板的抽动,伴有或继之出现眨眼、耸 鼻、歪嘴、摇头、提肩,甚至躯干四肢抽动等运动、语言和抽搐为特点的综合征的疾病，主要病机与脏腑中肝脾肾功能失调有关，亦与痰於互结联系紧密。治疗上应重视脏腑辩证、明确具体病理产物，尤其应着重调理肝脾。抽动症治疗时间较长，症状变化较大，唯有在临床中、四诊合参、灵活加减药物，方能取得较好疗效。