儿童内八字脚产生的机制与矫治

黄少泉

内八字脚是儿童生长过程中常见的骨科疾病，内八字脚也成叫内八足、“内八”，该疾病患儿主要症状为走路时脚尖向内， 严重者可能出现步态异常，甚至影响行走功能，造成不良走路习惯，使儿童走路爱摔跤、走路不稳，还会影响儿童骨骼健康发育，若未得到及时的矫正治疗，会因代偿作用引发大腿、骨盆旋转倾斜，最终形成脊柱侧弯、斜肩等不良体态，对远期身体发育和心理健康造成影响。

1、儿童内八字脚产生的发生机制

正常儿童走路、跑步时脚尖均是朝前的，内八字脚患儿走路时则脚尖向内，即左脚偏右，右脚偏左交替前进，初期并不明显，儿童自身由于认知不足，无法及时进行反馈，往往是在有明显症状表现才能被家长发现，甚至会因家属的重视度不足延迟送医导致病情加重，进而对远期发育造成影响。对于儿童内八字脚，目前的研究认为发生机制为股骨内旋、胫骨内旋和跖骨内收三项，多与患儿的不良生活习惯相关，导致胫骨、股骨等出现结构性变化，导致脚受力结构出现变化，除此之外，儿童内八字脚还可能与痉挛性脑瘫等疾病相关，此类疾病会导致患儿发生神经肌肉性病变，从而发生内八字脚，但该类患儿相对较少，确诊前进行儿科病史询问及体格检查后即可排除。

内八字的整体发生率是16%，4岁以内的儿童发生率是30%，主要原因在于其发育程度较差，腿部力量相对不足，内八字能加宽其脚底面积，使其在步行、站立时能更好的保持平衡，正常情况下，随着年龄的增长，发育的逐渐完善，内八字情况会得到改善。但一些不健康的生活习惯则会加重内八字的严重程度，如长期W坐，会导致儿童的股骨前倾增大、双脚出现内旋，进而衍生成内八字脚，如长期趴姿睡觉导致双脚交叠，致使双腿长期处于内收内旋状态，进而导致内八字脚，此外还有先天马蹄内翻足或姿势性足内收，患儿呈踝关节马蹄样下屈、后足跟内翻外，某些大龄儿童的永久性的内八字足患者可能患有神经肌肉疾病。需要注意的是，无论是W坐还是趴姿睡觉，均是对儿童足弓形态造成了影响，相关研究也指出内八字脚多与足弓异常相关，足弓具有良好的弹性与韧性，能起到缓和脚部冲击和稳固脚掌受力的作用，但长期W坐和趴姿睡眠均会导致足底压力失衡，引起足弓形态变化，使儿童的足弓失去正常弓形结构，进而导致人体受力结构改变，不正确的力线向上传递，进而会引起小腿胫腓骨和大腿股骨的相对内旋，最终形成和加重内八字脚。

2、儿童内八字脚类型

儿童内八字脚的诊断是基于疾病的特征进行的，正常儿童行走时，膝、踝、趾各关节处在同一平面上，发力方向一致，两脚与所走路线成直线，足跟内侧与直线成小于10°的角，受力合理，而内八字脚患儿行走时，腿部多个关节无法处于同一平面，因此发力方向不一致，受力不合理，必然导致两脚与所走路线不成直线，足跟内侧与直线成大于10°的角。但需要注意，正常2-3岁的儿童髋关节外旋程度大于其内旋的程度，超过3岁后髋关节内旋程度逐渐与外旋程度相当，因此可测试儿童的髋关节内旋的程度是否超过其外旋的程度。根据病灶部位，可将儿童内八字脚分为三类：

2.1股骨内旋

股骨内旋也可成为股骨扭曲（前倾），此类患儿往往在初始走路时便出现内八字走路步态，且随着年龄增大慢慢加重，“W”坐姿在此类患儿中较为常见。大腿近端（股骨颈）相对股骨远端（股骨内外髁）向外扭转的角度即股骨近端前倾角，其值越大，患儿大腿近端向外扭转越明显，成年人股骨颈联合在冠状面可做约130°的转动，在矢状面股骨颈向前倾斜并与股骨髁轴线形成10-15°，儿童则会略大一些，相关研究指出，儿童在1岁时股骨内旋的平均值为39°，2岁时股骨内旋的角度平均值为31°，随着年龄的增长股骨内旋的角度每年大约减少1°，直至股骨内旋的角度达到15°。股骨内旋即股骨头和股骨颈相对股骨做向前扭转动作，该动作会导致患儿行走时膝和足均向内旋（过度内旋），从而呈现出内八字步态，所有年龄阶段的儿童均能通过X线片测定。

2.2胫骨内旋
        胫骨内旋即胫骨扭曲，正常儿童的脚踝的平面运动是由膝关节外旋带动的，膝和脚踝在方位上存在差异，两者由胫骨长轴外旋，因此相对于膝关节，脚踝及脚均略有外旋，患儿以内八字的姿势站立时，前脚掌就会向中线靠，在进行检查时，通过胫骨的向内扭转成都即可确诊和判断严重程度，常规检查时，可使患儿处于坐位（膝盖弯曲90°），以膝盖的轴线为参照线，用拇指和食指触摸踝关节的中后部，若中踝位于后踝后面或在同一水平面上即可确诊。相关研究发现新生儿胫骨向外扭转的平均值为2.2°，同股骨内旋一致，随着患儿的生长发育，胫骨内旋也能得到改善，成人通常为13-18°。对于胫骨内旋，目前仍然那缺乏有效研究，对于该疾病的发生原因还无法确定，但胫骨持续向内扭转可能与儿童的行走坐卧姿势有关，如俯睡姿势或坐着的时候臀下的脚向内旋转，均会影响胫骨的正常向外扭转，进而造成内八字脚发生。

2.3跖骨内收
     跖骨内收也称为前足内收，此类患儿平躺时足部后端正常，但前端呈现内收，主要是由于胎内压迫所致，腓骨肌较弱，胫骨前、后部肌肉缺乏力量导致畸形，常见于1岁以前的婴儿，患儿此时脚部肌群柔软，稍稍用力就可以把脚的前端往外拨正，也有研究认为通过姿态习惯，如俯睡或坐时臀下的脚向内旋转也会加重前足内收的畸形严重程度。

3、儿童内八字脚的矫正治疗

儿童的自我防护能力较差，自我保护意识不强，因此对于内八字脚患儿的矫正治疗需要遵循循序渐进、不要引起目标区域的疼痛以及量力而行的原则。多数情况下，内八字脚儿童无需手术或其他辅助措施治疗，即在地上划一条直线练习走路，让患儿的脚尖和后脚跟都踩在直线上，循环往复地走，步伐由慢到快、由大到小。
        3.1股骨和胫骨内旋造成内八字脚的矫治
        对由于股骨和胫骨内旋增加引起内八字脚，应当改变坐卧不良姿势，避免任何使畸形发生的姿势，即更改俯睡或反向剪刀姿势，从而使臀部处于外旋状态，纠正内八字脚，随着年龄的增长和/或胫骨外旋的增加，股骨内旋程度会降低。
        3.2跖骨内收造成内八字脚的治疗
       跖骨内收导致的内八字脚矫治取决于是柔性畸形还是刚性畸形，除了上述更正儿童的坐姿或睡姿之外，柔性的跖骨内收是不需要特定的治疗方式，但刚性畸形则需要手法康复治疗，放松双下肢前后肌群和内外肌群，尤其内侧肌群，配合自主的功能锻炼和改变不良的姿势习惯，需要注意，常规的矫正措施中，孩子穿反向鞋子或者后跟反向的鞋子对于畸形的矫正效果并不理想，并且很有可能会加重足跟的外翻。

需要注意，儿童处于长期生长发育阶段，即使在完成内八字脚矫正后，仍然需要持续观察，如在走路或跑步时，注意观察儿童期膝盖和脚尖是否朝正前方，或者在松土或者湿地上行走，然后观察其脚印，根据脚尖是否朝正前方进行持续矫正，并且需要纠正儿童的不良坐卧姿势。