重症患者的镇静治疗及注意事项

任凌峰

重症患者的镇静治疗是危急重症患者抢救和治疗过程中不可或缺的关键环节。在抢救生命、治疗疾病的过程中，我们必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动而增加各器官的代谢负担、加重患者的病情或影响其接受治疗。这要求重症医学专业人员应具备充分的知识和技能。

一、重症患者的特点

（一）重症患者的概念

重症患者通常被定义为需要接受特殊医疗护理的病人，他们的生命体征受到威胁，需要密切监测和积极的干预措施。这一概念包括了各种疾病，如心脏病、中风、创伤、感染等，以及手术后复苏期。通常，重症患者需要住院治疗，而重症医学科或危重病房（ICU）成为他们的主要治疗场所。

（二）重症患者的特点

（1）多系统功能障碍：重症患者通常不仅仅受到单一系统的威胁，而是多系统功能出现障碍。这可能涉及到心脏、呼吸、循环、肾脏、肝脏等多个器官，使得他们的生理状况异常复杂。

（2）生命体征不稳定：重症患者的生命体征，如血压、心率、呼吸率和体温，通常处于不稳定状态。这需要医护人员时刻监测这些参数，以便及时干预。

（3）高度依赖机械支持：重症患者可能需要依赖呼吸机、心脏监测仪、输液泵等医疗设备来维持生命体征。这也增加了医疗操作的复杂性。

（4）高感染风险：由于免疫系统的受损，重症患者容易感染。因此，防控感染和抗生素的应用成为治疗中的重要环节。

（5）意识状态改变：许多重症患者会出现意识状态改变，包括昏迷、烦躁或精神错乱。这需要医护人员特别的护理和关怀。

（6）高度个体化：每位重症患者的情况都有所不同，因此治疗必须高度个体化。医护人员需要综合考虑患者的病史、症状和生理参数，以制定适当的治疗方案。

二、镇静的选择

镇静的选择在重症患者治疗中至关重要，因为不同的药物和方法适用于不同的情况。

常用的镇静药物：在重症患者的镇静治疗中，苯二氮䓬类药物和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（最佳实践声明）。

苯二氮䓬类药物是中枢神经系统γ氨基丁酸（GABA）受体激动剂，具有抗焦虑、遗忘、镇静、催眠和抗惊厥作用。

ICU最常用的苯二氮䓬类药物为咪唑安定（midazolam），其作为该类药物中相对水溶性最强的药物，具有起效快、持续时间相对短、血浆清除率较高的特点。

丙泊酚（Propofol）也是 ICU 常用的镇静药物之一，其特点是起效快、作用时间短、撤药后能快速清醒、且镇静深度呈剂量依赖性，丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。适用于需要频繁评估意识状态的情况。

右美托咪定（Dexmedetomidine）：一种选择性α2-肾上腺素受体激动剂，通过抑制蓝斑核去甲肾上腺素释放和竞争性拮抗α2受体，起到减轻交感兴奋风暴、冷静、抗焦虑和轻度的镇痛镇静作用，没有抗惊厥作用。适用于需要长时间镇静的患者，能维持患者的自主呼吸，并且更容易唤醒。

七氟醚（Sevoflurane）：吸入型麻醉药物，常用于麻醉机构内的镇静。同时也是重症专业新型镇静方式的一种探索，其吸入诱导迅速，且组织摄取少，苏醒也较快，适用于一些特殊情况下的镇静，比如无法建立静脉通路等。

镇静药物的副作用和注意事项：不同的镇静药物具有不同的药理作用和副作用。医护人员需要了解这些特点，以便在选择药物时进行权衡。例如，咪唑安定其药物不良反应包括低血压、呼吸抑制及谵妄。丙泊酚可能引发低血压和呼吸抑制，儿童镇静时要特别注意丙泊酚输注综合征，并且在高甘油三酯血症患者中应慎用此药。而右美托咪定可能导致心动过缓及低血压。镇静过程中应密切监测患者的生命体征，确保及时干预。

三、重症患者镇静的实施

在重症患者治疗过程中，镇静的实施是至关重要的环节。这需要高度的专业知识和技能，以确保患者在治疗中保持安全和舒适。

（一）镇静的实施步骤

（1）镇静前的准备工作

在开始镇静过程之前，医护人员必须进行充分的准备工作，包括：

1.评估患者的病史和临床状况，明确是否需要镇静治疗。

2.需尽可能积极采用非药物治疗手段，包括但不限于改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略来祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。

3.常规进行疼痛评估，在镇静治疗的同时或之前需给予充分镇痛治疗。

4.检查和确保所需的医疗设备，如呼吸机、监测仪器等，处于良好工作状态。

5.与患者和家属沟通，解释治疗过程和可能的风险。

（2）镇静的具体操作：

镇静的实施需要医护人员按照相关的协议和指南进行操作。这包括：

1.实施镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力。

2.根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略。

即根据患者器官功能状态，个体化确立镇静程度的目标，并根据目标连续评估、随时调整治疗方案，以尽可能使镇静治疗扬利抑弊。

镇静的深浅程度应根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。对于器官功能相对稳定、恢复期的患者，应给予浅镇静，以缩短机械通气时间和ICU住院时间。但对处于应激急性期、器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能。

3.选择合适的镇静药物和剂量，根据患者的具体情况及Richmond躁动-镇静评分（RASS评分）或镇静-躁动评分(SAS评分)。持续逐步给药，以期达到镇静目标同时避免过度镇静或不良反应。

进行持续的监测，包括心率、呼吸、血压等生命体征，以确保患者的安全。

（3）镇静后的监测与护理

一旦镇静过程完成，医护人员必须密切监测患者的反应和生命体征，以便及时发现和处理任何不良事件。镇静后的注意事项：

（1）监测：在患者从镇静状态中清醒后，必须进行持续的监测，以确保他们的生命体征恢复正常。这包括监测心率、呼吸频率、血压和氧饱和度等指标。特别关注呼吸道是否通畅，以防止呼吸道堵塞。

（2）镇静深度：定期评估患者的镇静深度，以确保他们在需要时能够清醒。在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，调节镇静药物剂量，维持患者处于最合适的镇静状态。

（3）疼痛管理：镇静过程中可能会导致患者在醒来后感到疼痛或不适。因此，镇静后仍需要适当的疼痛管理，以确保患者的舒适。

（4）恢复位置：患者在镇静过程中可能需要维持特定的体位，以便进行治疗或手术。在镇静后，需要确保患者的体位得到适当的调整，以防止压疮或肌肉损伤。

（5）关注并发症：

1.重症监护病房获得性肌无力（ICUAW），早期康复训练、充足的营养支持等均有助于肌无力的预防及恢复。

2.循环功能抑制，根据患者的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏，必要时给予血管活性药物，力求维持血流动力学平稳。

3.呼吸功能抑制，多种镇静药物都可以产生呼吸抑制，深度镇静还可以导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此实施镇静过程中要密切监测呼吸功能，并在病情允许的情况下尽可能及时调整为浅镇静。

4.其它：消化功能影响、深静脉血栓等。

在重症患者镇静的实施中，医护人员必须严格遵循标准操作规程，密切合作，并保持高度警觉，以确保患者的安全和治疗成功。正确的实施步骤和及时的监测评估对于重症患者的镇静治疗至关重要。