V-V ECMO联合CRRT及机械通气治疗危重型新型冠状病毒肺炎的临床护理

樊斌  李元

【摘要】目的探讨静脉-静脉转流体外膜肺氧合(V-V ECMO)联合连续肾脏替代疗法(CRRT)及机械通气治疗危重型新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的护理方法。方法：选取我院2021年1月——2021年12月收治的的11例危重型COVID19患者，采用V-V ECMO联合CRRT及机械通气治疗，在治疗过程中精心护理并规范维护各大型治疗仪器，积极观察分析并提前干预，以减少并发症的发生，对护理效果及患者结局进行分析总结。结果：11例患者在机械通气后行ECMO联合CRRT治疗，动脉血氧分压显著提升，二氧化碳潴留情况显著改善并伴有高碳酸血症的恢复。白细胞水平下降且伴有淋巴细胞水平的恢复，炎症指标如白细胞介素-6和C 反应蛋白等水平显著降低。其中，8例患者治疗康复出院，3例患者死亡。结论：ECMO联合CRRT及机械通气治疗是COVID-19危重症患者必不可少的治疗手段，专业且精心的护理对于提高危重型COVID-19患者救治成功率具有重要意义。

【关键词】: 体外膜肺氧合; 连续肾脏替代疗法; 机械通气; 新型冠状病毒肺炎; 重症护理

新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒急性感染引起的肺炎，其病原体为 2019 新型冠状病毒(2019-nCoV)，具有人传人的能力且有极强的传染性［1］。其主要传染源是新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者，以呼吸道飞沫传播和密切接触传播为主; 初始症状为发热、乏力、咳嗽等呼吸道症状，随着病情发展可出现呼吸困难等严重表现。多数患者预后良好，部分严重患者可进展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)，甚至死亡。靳英辉等建议经肺保护性通气仍难以纠正的难治性低氧血症可行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗[2]。ECMO作为一种有效的心肺支持治疗手段，可对危重患者提供临时支持，帮助改善缺氧，使肺脏充分休息,为治疗原发病和肺的修复赢得足够时间。连续肾脏替代疗法( CRRT) 即每天 24 h 或接近 24 h 持续使用的体外血液净化疗法，用于替代受损的肾脏，并可在严重感染、创伤、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治中达到药物治疗无法企及的治疗效果［3］。COVID-19 患者由于病毒感染导致机体释放大量的炎症因子，严重者可引起急性多器官脏器衰竭甚至死亡。2017 年血液净化急诊临床应用专家共识中提出［4］，在ECMO支持治疗的基础上联用CRRT，可以清除重症感染患者毒素和炎性介质，减轻炎症损伤，从而起到保护重要脏器功能的作用。此外，应用ECMO的患者常伴发肾功能受损甚至肾功能衰竭，此时联用CRRT可替代受损的肾脏，并提供精细化的液体管理，改善肺水肿，维持内环境的稳态。因此，ECMO 联合CRRT治疗对机械通气治疗无效的危重型COVID-19患者具有重要意义。本院为11例危重型COVID-19患者实施ECMO联合CRRT及机械通气治疗并精心护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 

选取选取我院2021年1月——2021年12月收治的11例危重型COVID-19患者作为回顾性分析研究对象。11例患者在行V-V ECMO治疗前均已接受机械通气治疗，在使用俯卧位通气、高呼吸末正压( PEEP)、肺复张、高驱动压及100% 氧浓度支持后等仍无法维持满意氧合，在ECMO治疗期间联用CRRT进行辅助。11 例患者中男性8例，女性3例，年龄42～80(60．45±12．32)岁。多数患者合并高血压或糖尿病。

1．2 护理方法

1.2.1 消毒隔离

COVID-19已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理［5］，具有强传染性。医务人员上岗前应接受严格培训，掌握“三区两通道”相关规定，重视医务人员的自身防护。措施如下: ①所有人员进污染区/半污染区应常规采取二级防护，进行可能产生气溶胶的诊疗操作如气管插管、气管切开、采鼻咽拭子、ECMO 膜肺操作、处理大小便及CRRT废液等应采取三级防护。②床间距至少1米以上，最好单间隔离，房间保持负压，定时通风及空气消毒。③每班安排人员负责消杀; 物体表面用1000 mg /L 含氯消毒剂喷洒消毒; 地面和墙壁消毒用2000 mg/L含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒; 诊疗设施设备表面用 75%酒精擦拭。④所有的废弃物视为感染性医疗废物，套两层医疗废物包装袋并分层封扎。⑤相关仪器在结束运行后进行终末处理: 75%酒精擦拭机器，随后紫外线灯照射2h后静置14d。

1.2.2 呼吸管理

操作中密切关注患者痰液的颜色、性状和量，如患者因痰液黏稠不易吸出， 给予控制湿化水在湿化罐标识水位线刻度范围，避免湿化水过少造成气道干燥，将呼吸机加温加湿设置为最高档，适当增加氨溴索雾化吸入的频次和时间等措施， 达到湿化气道和稀释痰液的目的，再配合翻身拍背振动痰液松动，可有效清理呼吸道。需要注意：行全身抗凝治疗、吸痰等刺激性操作增加了ECMO患者气道黏膜出血的风险，故吸痰过程中负压吸引压力应设置在100～200mmHg，操作动作要轻柔，对于血性痰要及时报告医生。如出现血性痰，遵医嘱下调负压至100 mmHg，次日血性痰消失。落实床头抬高30°～45°，有效减少坠积性肺炎发生。

1.2.3俯卧位通气

对于严重低氧血症的COVID-19患者，俯卧位通气可通过改善肺内通气/血流的再分布，促进萎缩肺组织的复张，改善氧合，并促进痰液排出。患者病情允许可在V-V ECMO治疗期间行俯卧位通气，每天2次，每次4～6h。俯卧位通气时应注意: ①俯卧位通气前吸净患者呼吸道及口咽部分泌物，保证人工气道通畅; ②在体位翻转前0.5～1h暂停鼻胃管喂养，可小剂量鼻肠管喂养; ③体位翻转时应保护管路，防止非计划性管道移位或脱出; ④体位翻转后注意患者的肢体功能状态和血液循环，防止压疮的发生; ⑤用振动排痰仪进行机械振动排痰，改善患者肺不张的情况。

1.2.4液体及循环管理

COVID-19 危重患者常伴发心脏及肾脏功能损害，同时需维持一定的液体负平衡以利于肺脏恢复。建议采取三级液体管理，即通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学要求。ECMO联合CRRT 及机械通气治疗期间，持续监测有创动脉血压，维持平均动脉压60～70 mmHg，保证重要脏器的灌注。CRRT引血前应评估患者的血容量，若血容量不足，应先遵医嘱补充容量，再行低血流速引血，待循环稳定后调高血流速并开始脱水，避免血压大幅度波动。本组中4例危重型COVID-19患者在行 V-VECMO 联合CRRT治疗期间出现血压下降、心率增快及ECMO管道抖动的现象，考虑血容量不足，经降低 CRRT 超滤率、输注血浆、去甲肾上腺素微泵泵入处理后得到改善。

1.2.5 ECMO 护理

1.2.4.1镇痛镇静的护理评估

为消除患者疼痛不适、改善睡眠、减少焦虑躁动、降低氧耗、保证治疗安全，ECMO患者早期需镇痛镇静联合肌松用药。理想状态镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）为-4～-3分，重症监护室疼痛观察工具法（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）疼痛评分为0分，为减少镇静药物蓄积等并发症需行每日唤醒护理，评估患者意识及配合程度。ECMO中后期，患者趋于稳定，为顺利撤机做准备，需根据医嘱减停镇痛镇静及肌松类药物。

1.2.4.2 抗凝与出血监测护理

全身肝素化抗凝是维持ECMO正常运转的关键措施，其首要护理风险就是出血，要求护士在治疗期间加强凝血监测（先为1 次/2 h，稳定后改为 1 次/4 h）并及时与临床医生沟通。为了有效监测氧合器的性能，需每8 h监测1次氧合器膜后血气。因膜后压力极高，必须检查膜后三通管是否牢固固定，膜后采血时动作须轻柔迅速，避免三通管松脱，采血后须用5mL生理盐水正压脉冲式冲洗三通管，要排尽空气，不可有气泡进入管路，以免引起空气栓塞和机器报警，要将三通管冲洗干净，不留血渍，防止发生血栓，用正压接头封闭三通管。同时须严格落实手卫生，除检查膜后血气和连接CRRT管路外禁止ECMO管路的开放，避免血流相关感染的发生；护理过程中，每日使用医用消毒湿巾擦拭机器表面及管路，因膜肺表面结构呈多个小格，湿巾擦拭不便，采用酒精棉签轻轻擦拭，既落实院感防控，又可保持膜肺清洁以便观察。

1.2.4.3  ECMO管道的管理

ECMO管道须妥善固定，医生置管后在穿刺处缝皮，标记置管刻度，充分消毒后使用美敷覆盖穿刺伤口，管道与皮肤之间使用无菌棉垫或无菌纱布隔开，头部管道用3M宽胶布从前额绕头一周高举平抬法固定， 腿部管道使用3M宽胶布高举平抬法妥善固定，保持血管通路与身体长轴平行，管道接口轧带固定处极易压破皮肤，使用双层棉垫隔开，并用3M胶布牢固缠绕固定。ECMO管道须在床栏行2次固定，固定点要与机器和患者穿刺点保持充分距离，以不影响翻身为宜，防止因牵拉导致管道滑脱。每班须检查氧源、气源、电源、空氧混合器、备用手摇泵、膜肺、动静脉管路、水箱、穿刺点、患者末梢、瞳孔、置管刻度等有无异常，据实填写科室ECMO治疗核查单及抗凝指标监测表，落实医护双核双签，确保ECMO平稳运行。本组1例患者出现血氧饱和度下降，ECMO动脉管路和静脉管路血液颜色无差别，护士在确保机器正常运转，氧源连接紧密后，迅速判断为氧管弯折所致，理顺氧管合理固定后，患者血氧饱和度升至正常，动脉管路血液颜色转红。1 例 VVA-ECMO 患者出现双下肢供血不足，其余患者末出现ECMO并发症。

2 结果

本组11例患者中8例患者康复出院，3例死亡。11例患者在启用ECMO 联合CCRT治疗后，动脉血氧分压显著提升，二氧化碳潴留情况显著改善并伴有高碳酸血症的恢复(表1)。白细胞水平下降且伴有淋巴细胞水平的恢复，炎症指标如白细胞介素-6和C反应蛋白等水平显著降低。D-二聚体水平略升高，可能与 ECMO转机所致的凝血功能紊乱有关。肝功能指标谷丙转氨酶、血乳酸水平及肾功能治疗血肌酐整体变化不大。见表1。

表1 11 例患者在启用 ECMO 联合 CRRT 治疗前后相关指标比较

项目	病例1		病例2		病例3		病例4		病例5		病例6
	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
PaO2(mmHg）	59	\	47	\	66.6	111	81	177	\	64	90	\
PaCO2( mmHg)	66	\	110	\	71.9	42.2	100	53	\	48	\	\
动脉血 pH	7.38	\	7.22	\	7.232	7.337	7.31	7.28	\	7.37	7.7	\
吸入氧浓度(%）	70	65	50	50	75	30	90	30	100	65	55	50
呼气末正压(cmH2O)	8	5	4	6	8	10	10	8	\	\	\	\
白细胞计数(×109/L）	18.87	18.61	17.71	9.45	5.46	8.69	18.85	8.7	17.93	8.84	9.73	5.04
淋巴细胞计数（×109/L)	0.28	0.59	0.45	1.34	0.39	0.16	0.88	1.95	0.33	0.43	0.33	0.48
白细胞介素-6(pg/ml）	57.1	37.6	173.6	35.75	37． 64	17.93	165.3	8.69	34.12	10.2	47.39	12.45
C 反应蛋白(mg/L)	93.8	81	216.5	166.3	168.7	105	212.1	43.9	156.2	127.7	66.5	24.7
D-二聚体	3.41	2.54	13.39	10.31	3.51	2.73	2.91	4.21	16.45	7.71	2.79	9.96
谷丙转氨酶(U/L)	20	34	9	11	36	48	31	29	16	10	204	85
乳酸( mmol/L)	1.91	2.18	\	\	2.22	1.47	\	\	2.56	1.85	1.46	2.01
肌酐( μmol/L)	114	112	205	114	117	86	37	37	53	56	62	77

项目	病例7		病例8		病例9		病例10		病例11		治疗前（n=11)    治疗后（n=11)
	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
PaO2(mmHg）	53	82	84.3	152	\	110	\	55	49	70	66.24±16.92	102.63±42.66
PaCO2( mmHg)	74.3	41.2	73.5	26.2	\	27	\	69	67	46	80.39±17.34	44.09±13.38
动脉血 pH	7.432	7.47	7.44	\	\	7.48	7.19	\	7.26	\	7.31±0.1	7.4±0.08
吸入氧浓度(%）	60	50	90	38	95	70	50	40	70	35	73.18±18.34	47.55±14.33
呼气末正压(cmH2O)	5	8	8	10	10	10	14	10	8	8	8.33±2.92	8.33±1.87
白细胞计数(×109/L）	5.68	10.96	20.15	8.9	15.22	9.55	5.87	5.08	11.36	6.6	13.35±5.87	9.21±3.56
淋巴细胞计数（×109/L)	1.17	1.76	0.64	0.53	0.88	1.05	0.13	0.18	0.96	0.57	0.59±0.34	0.82±0.63
白细胞介素-6(pg/ml）	44.45	6.98	611.3	121.6	53.38	74.25	363	398.8	164.8	13.84	159.29±179.97	67.1±115.5
C 反应蛋白(mg/L)	79.5	9.4	261.7	262.3	279.4	185.9	259.3	252.4	\	21.4	179.37±79.1	116.36±90.97
D-二聚体	2.34	4.13	0.94	16.06	6	4.92	7.37	2.93	2.18	1.33	5.75±5	6.08±4.47
谷丙转氨酶(U/L)	17	36	12	79	12	12	16	13	18	21	35.55±56.45	34.46±26.55
乳酸( mmol/L)	1.95	1.72	\	\	2.05	1.68	\	\	\	\	2.03±0.36	1.82±0.25
肌酐( μmol/L)	30	26	114	128	73	59	56	85	112	180	88.45±50.57	87.27±44.45

3 讨论

在本院救治 COVID-19患者的临床实践中，ECMO可提供完全的肺通气及换气功能支持，使得受COVID-19损伤的肺脏“休息”，从而为病毒的清除及组织的修复赢得时间。根据现有临床经验，COVID-19诱发的机体过度免疫反应及“炎症风暴”是导致危重型患者死亡的重要原因［6］。血液净化技术可以有效清除炎症介质，阻断“炎症风暴”，减轻组织损伤。有数据显示，ECMO 联合 CRRT 治疗对危重症 COVID-19 患者的转归起到了极为重要的积极作用［7］。本研究中，当 ECMO 联合 CRRT 治疗时，医务人员做到有效沟通、精诚合作，护理人员加强对并发症的预见性干预及实施优质护理。在大家的共同努力下，患者的氧合指标明显改善，同时伴有高碳酸血症的恢复。治疗后白细胞水平下降并伴有淋巴细胞水平回升，白细胞介素-6 和C反应蛋白等血液炎症指标显著下降，这些现象提示将 ECMO 联合CRRT应用于危重症COVID-19患者后，取得了预期的显著疗效。

【参考文献】：

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[2] 靳英辉,蔡林,程真顺,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）[J/OL].解放军医学杂志：2020:1-20. [2020-02-26].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.1056.r.20200201.1338.003.html.

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[4] 血液净化急诊临床应用专家共识组．血液净化急诊临床应用专家共识［J］．中华急诊医学杂志，2017，26(1):24-36.

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[7] 曹皇亮，廖雅，刘铃． ECMO联合CRRT救治新冠肺炎患者的护理体会［J］． 齐鲁护理杂志，2020，26(6):16-18．