改革开放以来中国医疗保障制度的发展及优化路径

李鹏飞

摘要：改革开放对于中国的发展具有极其重要的作用，中国坚持以人为本，坚持发展为了人民，发展依靠人民，发展成果由人民共享，建立了世界上最大的医疗保障体系。虽然1978年改革开放以来中国的医疗保障制度建设取得了重大成就，但是当下医疗保障制度的发展仍然面临着区域发展不平衡、城乡发展不平衡等问题。因此，分析中国医疗保障制度在改革开放以来的发展历程，分析中国当今医疗保障制度建设中存在的困难与问题，分析其原因，寻找中国医疗保障制度建设的优化方向，对于中国医疗保障制度的未来的进一步发展具有重要意义。

关键词：改革开放、医疗保障制度、优化路径

1. 改革开放以来中国医疗保障制度的建设

1.1 1978年—1994年: 计划经济到市场经济转变时期的初步探索

在改革开放初期，中国农村长期实行高度集中的人民公社体制，但是随着家庭联产承包责任制在全国的推广，农村合作医疗制度逐渐瓦解。国家在随后的时间里也曾经借鉴国外的经验，试图恢复农村合作医疗制度，但是相关的改革进展缓慢，没有形成定型的制度，难以进行大规模推广，但是相关探索也为农村居民的医疗保障资金筹集提供了思路。

改革开放以来，为了配合城市国企承包租赁的企业改革，在医疗保障体制改革中引入市场化手段，城市内的医疗保障制度改革通过医疗费用定额承担、按比例实现共担、建立相关药品公费用药报销目录等制度化手段，对公费医疗供给和需求双方的不平衡不公平现象予以调整。

1.2 1994年—2002年: 城镇职工医疗保障制度社会化改革

1994年—2002年，中国逐步进行了社会化的医疗保障体制改革，相关企业的职工医保探索循着“双轨制”实践思路逐渐推广覆盖了全国企事业单位的职工。 在之后的医疗保障体制改革中，国家采取由点到面，循序渐进，逐步铺开的方式进行城市职工医保制度实践。在试点城市获得经验，确定相关政策框架的基础上，1996年，国家进一步扩大试点范围，直至1998年颁布《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，在全国范围内全面铺开改革，直到2002年实现了覆盖全国所有城镇企事业单位职工。

1.3 2002年—2010年：社会化医疗保障制度逐步覆盖全民

2002年—2010年，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险体制逐步创立，社会化医疗保障制度初步形成，但是城乡医保仍然处于相互割裂的状态。2002年，中央层面出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，这份文件对新型农村合作医疗制度做出了顶层设计。国家根据以往的经验，仍然采取由点到面，逐步实践推广的策略，从2003年起启动了相关试点工作，2007年起进入全面推进阶段，到2008年实现了覆盖全国县级行政区的政策目的。在新型农村合作医疗逐步推广的同时，各地自发总结新型农村合作医疗探索实践经验，建立城镇居民医疗保障制度，2007年中央政府同意在全国试点开展城镇居民医疗保障工作，2009年起在全国范围内全方位铺开实施，基本实现了医保覆盖全国的政策目的。

从2003年到2009年，国家分批分层出台政策文件，将灵活就业人员等自由职业者群体纳入到城镇职工医保的政策制度覆盖范围。至此，三项医保制度覆盖了超过13亿的居民，总体覆盖率达到95%以上，基本建立起了中国全民医保体系。

1.4 2011年—至今：多层次全方位医保体系逐步建立

在三项医疗保障制度建立的同时，地方也探索推行了其他医保模式，例如城乡三项制度“全统一”的整合方案等医保整合模式。

除了基本医疗保险制度的建设，在探索与实践中还逐步形成了两大类多层次全方位医保体系，即在居民医保和职工医保上的补充医保体系。

2. 中国医疗保障制度存在的问题

2.1医疗保障的公平性有待提高

一方面，受制于长期计划经济以来城乡割裂的制度惯性，我国多种医保制度长期并行存在。虽然目前的医保制度改革对城乡居民医保进行了整合，但整合过程中又出现了待遇和缴费不公平的问题，这些现象也造成了另一种形式的制度分割。

另一方面，我国长期存在医疗资源地区分布不均衡的现象，医疗资源配置的不均等与医疗保障制度的不合理问题共同引发了我国居民的健康的不平等。因此，在全民医保的背景下，应该进一步整合相关医保制度方案，保障城乡之间、地区之间居民的健康公平。

2.2医疗保障制度之间相互协作相互配合的程度较低

首先，医疗保障制度以及保障类型存在模糊不清的现象。在多重改革因素叠加的过程中出现了政策方向定位不清、制度上下衔接不顺、医疗重复保障等问题，既不利于广大居民需求的满足，也造成了医保制度效能降低。

2.3医疗保障资金筹集权责关系划分不够公平明确

医疗保障资金筹集的社会化是我国医疗保障筹资内容改革的最明显特征，但在医疗保障实际实践推广中，为了提高居民参加医保的积极性，扩大城乡参与医疗保障的人数，采取了个人缴费的比例相对较低的政策，在基本医疗保障的筹资环节，个人、单位和财政三者应该如何在科学比例下进行分担仍是一个值得今后学界不断深究的问题。

3. 中国医疗保障制度优化路径

3.1坚持以人民为中心的发展理念

具体到医疗保障的改革推进实践过程上，就是关注医疗保障的需求端和供给端。一是从居民的需求端出发，了解进入新时代之后，我国居民多方位的医疗保障需求。二是从医疗保障的供给端出发，在政府提供适度和一定条件下的供给基础上，尽可能吸纳更多的社会群体成员参与，引导除政府外的其他社会力量参与到整合优化配置医疗保障的过程中，形成与政府供给互补的医疗保障补充供给。

3.2推进医疗保障制度创新

医疗保障制度是建立在当前社会经济发展基础上的居民健康保障制度，需要根据不同阶段的经济社会发展现实合理定位医疗保障制度建设，与时俱进，不断创新。

首先，需要精准定位医疗保障的现实目标，合理规划医保筹资标准，健全动态调整的医疗保障资金筹集机制，优化不同主体之间的筹资责任结构。其次，要注重区域之间的协调与公平，中国坚持区域协调发展战略，需要相关政策设计向贫困地区做出制度倾斜和资源照顾，实现发展成果人民共享，切实提高人民群众获得感。第三是加强医疗保障质量监测评估，加快建立科学合理有效的基本医疗保障质量评估与监测指标体系。

3.3加快推进数字化技术在医疗保障中的应用

国家要从医疗保障可持续发展的角度出发，充分跟进国内外先进数字化技术，例如5G技术、大数据技术、人工智能技术等前沿数字化技术应用。特别是跟进相关数字化技术在医疗保障领域内的推广与应用，通过技术的推广推动我国医保改革的发展进步。

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