子宫内膜癌必须切除淋巴结吗

冯娇

在妇科恶性肿瘤当中，子宫内膜癌是十分常见的一种，在对早期患者治疗的过程中主要的手段就是手术，有着比较好的预后，但是在临床上一直存在着治疗子宫内膜癌的一些争议，比如子宫内膜癌必须要切除淋巴结吗？淋巴结切除术的范围等，下面一起来了解一下这些问题。

1.子宫内膜癌一定要切除淋巴结吗

大多数早期子宫内膜癌患者，有着比较良好的预后，淋巴结转移的几率比较低，大概要小于15％，因此有学者建议，不要对早期子宫内膜癌患者切除淋巴结。欧洲医学肿瘤协会依据子宫内膜癌的风险因素，将其分为三组，主要是低危组、中危组、高危组。对于低风险组有着很低的淋巴结转移概率，该协会推荐不切除淋巴结，但是没有对中危组、高危组是不是切除淋巴结做指导。由于子宫内膜癌有着分期、浸润、分级的特点，以往子宫内膜癌切除淋巴结主要是这些情况：Ⅱ型子宫内膜癌或者病理类型高级别的内膜癌；大于50％的肌层浸润；瘤体直径大于2 cm；附件或盆腔累及等。在病理分级为Gl、G2，且浅肌层浸润的低危患者中，淋巴结发生转移的几率要低于5％，由于早期子宫内膜癌淋巴转移的发生率比较低，对该类患者切除淋巴结是不是必要？在一项子宫内膜癌患者研究之中，将4个国家1408例患者作为研究对象，研究人员通过最小化法随机分组，将患者分为两组，一组是标准手术组（704例)，一组是标准手术加淋巴结清扫组。为了对患者术后治疗存在的差异进行消除，对中高危复发风险的患者随机进入ASTEC放疗试验，对清扫盆腔淋巴结是不是影响终点时间生存率进行观察，对无瘤生存率的观察，结果显示早期子宫内膜癌患者没有获益于盆腔淋巴结清扫术。同时腹主动脉旁淋巴切除术也没能使I／Ⅱ期子宫内膜腺癌患者获得生存率的提高。

还有一些相关研究提示，对早期子宫内膜癌患者来说，进行淋巴切除，似乎不能明显改善预后。系统性淋巴结切除有利于对手术分期进行明确。而对于子宫内膜癌来说，准确的手术分期是十分重要的预后因素，这是因为其能够为术后患者治疗提供准确的依据，能够对治疗不足、治疗过度进行有效的避免，对于非内膜样子宫体癌的总生存率来说，虽然系统性盆腔淋巴切除术没有什么影响，但是能够有效指导患者的预后。同样对于子宫内膜癌的总生存率、有无复发生存率等，盆腔淋巴结切除术尽管都没有什么影响，但其能够对子宫内膜癌分期诊断进行明确，对预后进行判定。但是系统性淋巴切除有可能会引发患者出现不良反应，比如下肢淋巴水肿，形成淋巴囊肿等，对患者的生存质量造成不良的影响。同时淋巴切除术可能还会使手术及麻醉时间延长，从而会加大对神经、血管的损伤，使出血增加等。May等证实子宫内膜癌患者没有切除淋巴结与切除淋巴结对其总体生存期没有差异，没有显著的手术损伤差异，但是切除淋巴结的子宫内膜癌患者发生并发症的风险要比没有切除淋巴结的患者要高。

对于子宫内膜癌发生淋巴转移的高危因素进行明确，从而对淋巴转移风险进行准确的评价，对于手术方式的合理选择是非常重要的。因此对于有以下其中一项情况的，建议实施盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。第一，术前或者术中对深肌层浸润进行评估。第二，低分化肿瘤。第三，临床Ⅱ期以上。第四，术中对淋巴结可疑转移进行探查，或利用活检来对淋巴结转移、附件受侵进行证实。第五，浆乳癌等特殊类型。对子宫内膜癌患者需要有指征地运用淋巴结切除术。

2.切除子宫范围

对于子宫内膜癌患者行手术治疗，是切除全子宫、还是广泛子宫切除或筋膜外？通过多年来公认的标准是I期子宫内膜癌，需要实施筋膜外子宫切除术。Ⅱ期子宫内膜癌，建议使用广泛子宫切除术。但是美国的诊治指南认为，对子宫内膜癌I期，实行全子宫切除，当前国内外都没有统一的手术步骤和范围，临床难以对操作进行规范。这就使得行筋膜外子宫切除，以及怎样进行切除，都需要加强研究。大多数研究观点认为，对子宫内膜癌I期建议进行全子宫切除术。美国卫生癌症研究院建议，子宫内膜癌Ⅱ期实行全子宫及双附件切除，同时还要进行腹膜后淋巴结活检，并且术后需要辅助进行放疗，或者进行广泛子宫切除，再加上腹膜后淋巴结切除术。

子宫内膜癌在临床上很少转移到宫颈旁，也有着较低的主韧带、阴道转移发生，这样就不用过多的切除宫颈旁组织与阴道组织。因此建议Ⅱ期子宫内膜癌，需要慎重考虑运用广泛子宫切除手术。对于子宫内膜癌I期来说，可以考虑实行全子宫切除，也可以运用筋膜外子宫切除，但是需要对筋膜外子宫切除进行规范的操作，避免对输尿管造成损伤。且建议子宫切除范围是，切除2 cm 左右宫旁组织及阴道，不需要切除过多的组织。

综上所述，在对早期子宫内膜癌患者进行治疗的过程中，没有必要实施淋巴切除术。但是当前缺乏完全确定的高危因素检测，也就是缺乏对“真正”早期的子宫内膜癌的有效确定。这就使得高危因素检测的发展十分重要。随着SLNs识别技术的发展，能够对淋巴是不是能够转移进行有效的评估，从而对患者是不是需要实施腹膜后淋巴切除术进行决定。总之，技术是为提高癌症患者总体生存率和生存质量服务的。