1例十二指肠恶性肿瘤的诊治经验及文献回顾

胡向贇

摘要：目的：探讨十二指肠恶性肿瘤的临床特征、诊断方法和治疗方案。方法：回顾性分析收治的 1 例十二指肠恶性肿瘤患者的临床资料，结合国内外文献，总结该病的临床特征、诊断方法和治疗方案。结果：该患者术前影像学检查提示十二指肠降部肿瘤，行手术治疗，术后病理提示，术后患者顺利出院，术后患者进行多周期化疗及靶向治疗，目前各项化验指标可，复查CT未见明显复发。结论：十二指肠恶性肿瘤是较为罕见的肿瘤，常无典型的临床表现，最终诊断需要依靠病理结果。十二指肠恶性肿瘤预后比较差，但是早期的手术治疗以及多种治疗方案综合治疗能显著提高生存期。

关键词：十二指肠  肿瘤  诊治

中图分类号：R735.9

十二指肠恶性肿瘤是一种较为少见的肿瘤，恶性程度较高，预后较差，无特殊的临床表现，患者一经发现常常已处于中晚期，治疗方式主要以手术治疗为主。本文就我院1例十二指肠恶性肿瘤的诊疗过程进行报道，并对该疾病的相关文献进行回顾。

1 病例资料

患者，男 ，60岁。主因“阵发性中上腹钝痛1月余”于2020年2月16日入住我院。患者于入院前1个月前出现中上腹疼痛，于外院行彩超示：胆囊增大 胆总管扩张；电子胃镜及病理示：十二指肠降段溃疡性肿物 十二指肠黏膜慢性炎性伴糜烂 活动期，表面部分腺体伴高级别上皮内瘤变  局灶考虑癌变。患者于2020年2月19日于我院行新辅助化疗1周期（口服替吉奥14天），为进一步治疗就诊我科。既往有高血压病史10余年，平素口服“莱诺普利片”，血压控制可，否认其它病史，无其它阳性体征。腹部增强CT示：1.十二指肠水平段占位，考虑恶性（淋巴瘤？），局部侵犯十二指肠大乳头，继发其以上肝内外胆管扩张，胆囊淤胆，肿块局部与胰腺分界不清。癌胚抗原（CEA） 36.84ng/ml,糖类糖原199（CA199＞1000.0 U/ml）,糖类抗原724（CA724） 8.6 U/ml,总胆红素 24.80μmol/L，直接胆红素10.90，天门冬氨酸转移酶54.40U/L,丙氨酸转移酶61.30U/L,谷氨酰基转移酶473.00U/L,淀粉酶309.00U/L,胰淀粉酶288.00U/L,脂肪酶556.30U/L。

2 治疗及预后

2020年1月19日于我院行新辅助化疗1周期（口服替吉奥14天），2020年2月25日行胰十二指肠切除术，空肠营养管置入术，术后因出血于2020年3月8日、2020年4月3日两次行介入止血，术后病理回报：壶腹部乳头状腺癌伴粘液腺癌，伴神经侵犯。术后病理分期为:pT3bN0。2020年7月13日于肿瘤内科行吉西他滨+顺铂方案化疗4周期，治疗期间发现肺占位，不除外转移，第5、6周期调整化疗方案为吉西他滨+奥沙利铂，行基因检测提示为MSI-H伴有多个基因突变，于2020.12.23至今行帕博利珠单抗治疗29周期。

患者目前情况：癌胚抗原（CEA） 3.55ng/ml,糖类糖原199（CA199）11.79 U/ml，糖类抗原724（CA724） 1.17 U/ml,总胆红素20.00μmol/L，直接胆红素7.90μmol/L，天门冬氨酸转移酶34.80U/L,丙氨酸转移酶30.90U/L,谷氨酰基转移酶64.00U/L,淀粉酶39.00U/L,胰淀粉酶13.00U/L,脂肪酶16.50U/L。盆腔增强CT示：1.胰腺十二指肠切除术后改变，较前无明显变化 2.横结肠系膜区、小肠系膜根部多发结节，较前稍缩小 3.既往肝S8段结节，本次未见确切显示  4.胆道扩张；胆总管、肝内胆管积气，较前新出现  5.脂肪肝 6.小肠系膜区密度增高，肠系膜脂膜炎可能， 大致同前 7.结肠周围腹膜结节，较前相仿，建议随诊 8.肝门旁稍大淋巴结，腹主动脉旁小淋巴结，较前相仿 9.中腹壁皮下脂肪层多发软组织密度结节，较前相仿。患者精神状态饱满，饮食、睡眠俱佳，未有明显不适主诉。目前评价疗效：维持PR。

3  讨论

原发性十二指肠肿瘤在十二指肠各个部位均可发生, 但不包括来源于胰头、胆总管末端的肿瘤。原发性十二指肠肿瘤包括原发性十二指肠良性肿瘤和原发性十二指肠恶性肿瘤。十二指肠恶性肿瘤在所有胃肠道恶性肿瘤中占比约 0.3%～1.0%，在小肠恶性肿瘤中比例为 25%～35%, 多见于中年男性，主要的病变部位是在十二指肠降段乳头区[1]。该肿瘤在早期无特异临床特征，首发症状往往是以上腹部隐痛、憋胀不适最为常见，其次是有黄疸、腹胀、反酸等消化系统症状[2]，本病例以腹痛为首发症状。该肿瘤发病率较低，早期缺乏特异性临床表现，并且由于十二指肠的解剖、生理结构都比较特殊，使得患者早期诊断比较困难，多数病人确诊时已为中晚期，错过了最适宜的治疗时机。十二指肠恶性肿瘤的病理分型包括有腺癌、类癌、淋巴瘤、纤维肉瘤及黑色素瘤等

[3]。

十二指肠恶性肿瘤的临床诊断需结合病史、影像及实验室检查进行综合诊断，但“金标准”仍是病理学检查结果。影像学方法包括有：胃十二指肠镜、CT、磁共振成像、超声内镜、腹部彩超等[4]。胃十二指肠镜可以直视下钳取组织活检，且对肿瘤观察较为直观，但是由于十二指肠解剖结构复杂，容易出现误诊及漏诊。增强CT扫描可以直观的显示肿瘤的外形大小及有无远处转移及血管侵犯等。磁共振成像可以清晰的反映出胆道系统的全貌，可较为清楚的显现梗阻的部位。 腹部彩超对于胆总管下端，胰头、十二指肠等器官的周围结构显像较差，并且易受肠道、肥胖等因素的干扰[5]。超声内镜可以使肿瘤的形态结构显示的非常直观，对于肿瘤周围的组织及血管侵犯情况可以很好的观察到，并且还可以对可疑组织进行病理活检，具有较高的检出率。ERCP 检查不仅具有磁共振成像的功能，还可钳取组织进行病理检查，并且口径更小的胰胆管镜可直接进入胆总管甚至胰管，能清晰观察肿瘤形态并取得病理学标本，而对于不具备手术指征的晚期肿瘤患者，可以使用ERCP来置入胆道支架进行减黄[6]。另外，CA199、CA125、CEA等肿瘤标记物的升高对于十二指肠恶性肿瘤的诊断具有一定的参考价值，但是其特异性较低，需要结合其它检查进一步诊断。

现阶段十二指肠恶性肿瘤的治疗包括有手术、化疗、免疫、靶向等治疗方式。胰十二指肠切除术是目前公认的首选手术术式，能够把肿瘤完整切除，对于胰腺以及肝十二指肠韧带周围的淋巴结都能够彻底清扫，远期疗效较好，对于十二指肠任意分段的肿瘤均适应，但是其缺点是手术创伤大，对病人打击较大，术后并发症多，对术者及就诊医疗机构水平要求较高[7]。腹腔镜下胰十二指肠切除术是近些年兴起的一种腔镜手术，该手术方式与传统的开腹胰十二指肠切除术相比具有手术切口小、术中出血少、术后恢复快等优点，但是其缺点是对术者水平要求更高、手术时间更久、费用更高，并且对手术器械也有较高的要求，目前尚未在临床中广泛开展[8]。局部切除术主要适用于肿瘤直径小，病变局限，恶性程度较低，分期较早的肿瘤，或者是年纪较高，身体条件较差，不能耐受胰十二指肠切除术的患者。对于无法进行胰十二指肠切除术的恶性肿瘤患者，当发生胆道梗阻时，可以施行姑息性的减黄治疗，术式包括有胆囊空肠吻合术、内镜下胆管引流术等。通过减黄治疗使病人的生活质量得到改善[9]。

辅助化疗在十二指肠恶性肿瘤的治疗过程中是不可缺少的，但是病理分型不同的肿瘤对化疗的敏感性也具有差异。目前十二指肠恶性肿瘤缺乏统一的化疗方案，化疗药物一般有5-氟尿嘧啶、吉西他滨、替吉奥、卡培他滨等，大部分以氟尿嘧啶＋亚叶酸钙＋奥沙利铂的化疗方案为主，也有一些采用吉西他滨＋奥沙利铂方案[10]。十二指肠恶性肿瘤对放疗不太敏感，一般很少去做放射治疗。近些年，靶向及免疫治疗在十二指肠恶性肿瘤的治疗方案中扮演着重要的角色。在化疗方案中，使用贝伐单抗能够抑制肿瘤血管的生成，获得更好的治疗效果。贝伐单抗联合化疗可以改善患者预后，并且病人对此方案的耐受力较好，不会产生明显的不良反应[11]。本例患者术后前期以吉西他滨+顺铂方案化疗4周期，第5、6周期调整化疗方案为吉西他滨+奥沙利铂，于2020.12.23至今行帕博利珠单抗治疗29周期。

综上所述，原发性十二指肠恶性肿瘤的发病率不高，早期无特异性的临床表现，一般以消化系统症状及黄疸为主。其诊断需要同时结合病史、CT、核磁、内镜等影像学检查以及CA199等血清学化验，最终以病理学检查为确诊的金标准。治疗上以手术为主要治疗手段，术式以胰十二指肠切除术为主，不具备根治性切除的患者可以行姑息性手术。化疗、靶向及免疫治疗也是不错的辅助治疗手段，多种治疗方式联合在十二指肠恶性肿瘤的治疗中具有良好的前景。

                     参考文献

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