脑外伤后颅内出血的法医临床鉴定

韩月

摘要：目的：探讨早期颅骨修补手术治疗脑外伤的临床价值，为脑外伤患者探寻更好的治疗方案。方法：选取2021年5月—2022年7月我中心合作医院收治的脑外伤患者66例纳入研究，随机分为对照组和观察组各33例。对照组先给予脑室-腹腔分流术，3个月后给予颅骨修补术，观察组给予早期颅骨修补术与脑室-腹腔分流术联合治疗。比较两组治疗效果、术后恢复情况及并发症发生率。结果观察组的优良率为96.97%，高于对照组的75.76%，差异有统计学意义（χ2=6.304，P＜0.05）。观察组术后NHISS评分为（7.02±2.13）分，低于对照组的（9.17±2.36）分；QOL评分为（92.56±4.78）分，高于对照组的（80.42±4.21）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症发生率为6.06%，明显低于对照组的30.30%,差异有统计学意义（χ2=6.519，P＜0．05）。结论：对脑外伤患者总采用脑室-腹腔分流术联合早期颅骨修补术，能提高手术疗效，改善神经功能，减少并发症，提高生活质量，值得临床推广应用。

关键词：脑外伤；早期颅骨修补手术；疗效

1前言

从本质上看，法医司法鉴定与司法鉴定之间存在必然联系，二者都是诉讼活动中的判断依据。由此可以看出法医司法鉴定更具有医学层面的专业性，在刑事诉讼法学以及司法鉴定学等领域都有着广泛应用。法医司法鉴定在我国刑事、民事以及证据法学中，都有不同的含义。但无论是哪个层面，对于法医司法鉴定的作用，其指向性都是一致的。法医司法鉴定不仅具有司法鉴定的一般特征，还包含医学方面的特殊性。而与其他形式证据不同的是，法医司法鉴定需要在客观证据的基础上进行人为判断。也就是说，法医司法鉴定，具有客观性与主观性相融的特点。从结论性的鉴定结果而言，法医的主观判断一定会包含概率问题。从必然性结论与或然性结论的角度出发，法医司法鉴定的类型，主要分为确定性意见与非确定性意见两种。尤其是涉及刑事案件时，由验尸报告得出的被害人死亡原因是十分重要的证据。从资源调度的角度来看，法医司法鉴定能够在提高诉讼效率的同时，相对地节省人力和财力等资源。当前，关于法医司法鉴定的研究内容，还有待完善。

2资料与方法

2.1一般资料

选取2021年5月—2022年7月我中心合作医院收治的脑外伤患者66例进行研究。将患者随机分为对照组和观察组各33例。纳入标准：患者符合该疾病的诊断标准；临床资料完整者；患者及家属清晰了解本次研究内容，自愿签署知情同意书。排除标准：对此次手术方式存在禁忌证者；精神、意识处于异常状况者；沟通伴有一定障碍者；肝肾功能出现障碍者；血液系统不能正常运行者；对研究抱有质疑，不能配合相关调研者。对照组男性20例，女性13例；年龄24～61岁，平均（41.36±3.57）岁；高处坠落致伤10例，交通意外伤20例，跌伤3例。观察组男性19例，女性14例；年龄23～60岁，平均（41.42±4.07）岁；高处坠落伤10例，交通意外伤21例，跌伤2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经伦理委员会批准。

2.2方法

2.2.1观察组

在早期实施脑室-腹腔分流术的同期，开展颅骨修补术。在术前，需要借助格拉斯哥昏迷评分（GCS），与病史相结合，来评估患者的实际病情。要与患者做好沟通，了解其需求和心理状况，针对性缓解其负面情绪。并让患者对手术治疗有全面了解，使心理有一定的准备，有助于以更好的心态来配合治疗。手术方法：在患者右耳轮上后4～5cm处，行手术开口，大约长3cm，将脑膜切开，进行引流管的放置。同时实施腹部手术操作，于剑突下切开长4～5cm的切口，在深筋膜表面，行皮下隧道，通向颈部。在锁骨上，实施小切口，用线将尖端引至切口处，而引腹腔上端于颈部切口。调节器需要放置于颈部切口，连接脑室管和引流管，借助调节器，来实施调试，从而能够有效分流。切开腹腔，在肝脏上大约15cm处，放置腹腔管远端，并进行肝圆韧带固定。对分流再次实施调试，缝合切口。开展颅骨修补术，选择钛合金颅骨作为修补材料，借助覆盖法实施修补，对材料依据实际情况进行裁剪，使大小、形状满足手术要求，打磨其边缘，置于骨窗，固定使用相配的自攻钛钉来进行。手术之后，需要用抗生素预防感染，大约需要用药2周，可选择头孢菌素等。术后需要对病情、分流情况等进行严密监测，及时发现异常情况，并给予规范的处理。同时需要关注患者的不良情绪。

2.2.2对照组

先实施脑室腹腔分流术，经过3个月，再依据患者的情况，为其实施颅骨修补术，具体的手术方式，与观察组一致。

2.3观察指标及评价标准

（1）比较两组治疗效果。以GCS评分为依据，当GCS评分13~<15分时为优；当GCS评分处于9～12分为良；GCS评分＜8分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。（2）比较两组术后恢复情况。利用神经功能缺损量表（NHISS）评分，对患者的神经缺损情况进行评估，分数越低，神经功能越好；以生活质量（QOL）评分，来对生活状况实施调查评价，总计100分，得分与生活质量成正相关。（3）比较两组术后并发症情况。手术治疗后，对患者进行一段时间的随访，评估并发症（感染、分流管堵塞）情况。

2.4统计学处理数据

采用SPSS18.0软件处理，计数资料和计量资料分别以n（%）和x±s表示，采用χ2检验和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.1两组治疗效果比较

观察组的优良率为96.97%，高于对照组的75.76%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2两组术后恢复情况比较

观察组术后NHISS评分低于对照组；QOL评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.3两组术后并发症情况比较

观察组并发症发生率为6.06%，明显低于对照组的30.30%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4讨论

在脑外科疾病中，脑外伤是由于脑部受到外力作用所致，有较高的致残、致死率[5]。该疾病临床表现为呼吸浅缓、昏迷、脉搏缓慢、头痛、丧失意识等，依据严重程度分为三种，即轻、中、重度，重度损伤病情严重，容易出现血肿、损伤大，易导致神经系统病变，且术后容易出现后遗症。轻、中度损伤一般无血肿，有着相对良好的预后。在手术治疗中，脑外伤会增加治疗的难度，同时还会引起不良的后果。该疾病易对脑部神经元造成损伤，还会导致广泛性损害，破坏脑组织，此外，该疾病会引起不同程度的功能障碍，若状况严重，会导致永久性功能障碍。若是破坏了脑部运动、语言神经中枢，会导致运动功能障碍、失语等，也可造成弥散性脑损害。

4.1法医司法鉴定的解决策略

4.1.1规范鉴定启动程序与质证制度规范

鉴定启动程序与质证制度，可以通过合理安排法医学鉴定人出庭席位的方式，从根本上加深鉴定人对制度的全面认识。依据法医司法鉴定的启动程序，当案件中的控诉双方，提出法医司法鉴定结构介入时，司法机关有保护鉴定人生命安全的义务。并且，无论法医学鉴定人得出怎样的鉴定结果，当事人双方都不能对鉴定人有威胁或者恐吓的举动。同时，根据案发地的实际情况，合理制定出庭费用等明细。提供详细的法医司法鉴定结果，是法医学鉴定人出庭质证的前提条件。因此，在后续工作中，法医学司法鉴定人只有不断提升自身的业务水平以及综合素质，才能满足各种鉴定需求。从权利分配的角度出发，依据案件办理进度和需要，必须将非必要性的法医司法鉴定加以排除。即便是面对需要合理鉴定的案件，也要赋予双方当事人同等的权利。一旦出现一方质疑法医司法鉴定结果的情况，就应该进入补充鉴定程序。同时，对律师与法医学鉴定人之间的工作交叉部分进行划分与界定。允许控辩双方都拥有自己的法律顾问与重新调查取证的权利。只有不断规范鉴定启动程序与质证制度，才能在保证公正性的同时，提高诉讼主体的参与积极性。

4.1.2细化鉴定人出庭参与规定细化

鉴定人的出庭参与规定，是为了在最大程度上，解决案件中的法医学疑义。此外，无论是举证方式还是案件的诉讼要求，根本目的都是协助司法机关，给出更加精准的判决结果。与案件证人的出庭流程与保护机制类似，法医学鉴定人的出庭参与规定，需要在个人隐私保护、出庭费用结算以及人身安全保障三个方面予以明确规定。同时，从法医司法鉴定的证据力度与科学性的角度来看，在开庭前确定双方对鉴定结果的争议点是十分必要的。参考英美法系的出庭制度，确立我国的案件鉴定结果开示模式。保证在案件审理的过程中，当事人双方都充分了解自己的处境，也确保在法庭上的有限时间内，控诉双方有充分的准备。在法医学鉴定人的出庭制度中，交叉询问是案件审理的必要环节。考虑到鉴定人以及专家辅助人的身份特殊性，对鉴定结果的争议事项采取分开解释说明的原则，给予适当调整。赋予法医学鉴定人和专家辅助人平等的出庭权利以及对话权利。此外，面对不同形式的质证内容，法官有权随时终止问话进度，并限制双方辩护人的提问内容。在不影响法医学鉴定人的人身安全和人格尊严前提下，可提供多元化的提问形式和鉴定结果送检方式。在上述出庭参与规定的基础上，从参与形式、参与时间、参与资质等方面进行详细划分，为案件审理工作提供更多法律支撑。

4.1.3完善监督立法层级

众所周知，法律具有相应的强制性和规范性，只有完善法医司法鉴定的监督立法层级，才能在保全从业人员的人格尊严的前提下，突出鉴定人的专业性与规范性。为了确保法医鉴定人的一切相关行为有法可依，要在法律允许范围内，对从业人员的法律责任与法律义务进行明确规定。在当前的诉讼法基础上，需要协调统一各个部门之间的职能与执法权限。面对法医司法鉴定的立法机制尚未形成体系的情况下，为了弥补立法空白，必须针对法医鉴定行为制定违法行为的法律条文。

本研究显示，两种手术方式同期进行，治疗的有效情况、神经功能恢复情况、生活质量改善情况，比先进行脑室-腹腔分流术、后实施颅骨修补术者优，并且并发症风险要低。说明先行脑室-腹腔分流术，之后同期进行颅骨修补术，能使脑的正常结构得到及早的修复，有助于稳定颅内压，帮助其恢复功能。可缩短病变处暴露的时间，还可以减轻手术的创伤，术后发生并发症的情况相对要少，有利于更快的恢复。但是在实施这一手术方案时，需要注意，在手术前后，需要给予抗炎干预，降低感染的风险。加强检查，做好抗炎干预，使手术能够得到顺利的进行。在术前、术后，需要医护人员关注患者的情绪变化，为其进行心理指导，来排解其不良情绪，减少应激反应。

综上所述，在治疗脑外伤患者的过程中，早期颅骨修补术与脑室-腹腔分流术的开展，能帮助患者及早恢复颅腔解剖形态，有助于改善颅内压，脑生理功能，减轻神经系统的损伤，值得临床推广应用。

参考文献

[1]马俊，侯晓光.早期脑室-腹腔分流术同期联合颅骨修补术治疗脑外伤合并脑积水的疗效观察[J].保健医学研究与实践，2022，19（5）：55-58.

[2]王新港，张旭伟，李光波.不同时期颅骨缺损修补术对脑外伤开颅术后并发脑积水患者神经功能及预后的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2022，43（9）：819-822.

[3]黄爱民.早期颅骨钛网修补治疗脑外伤合并脑积水的临床效果分析[J].中国社区医师，2022，38（13）：15-17.

[4]李龙，杨金庆，薛勇，等.早期颅骨修补联合脑室-腹腔分流治疗脑外伤的临床疗效观察[J].黑龙江医药科学，2022，45（2）：135-136.

[5]何刚，袁学森，王超，等.先行脑室-腹腔分流术后择期行颅骨修补术对脑外伤合并脑积水患者疗效及并发症的影响[J].中国临床医生杂志，2022，50（4）：462-464.