门诊600张电子处方点评分析

卢慧艳

摘要：目的：分析门诊电子处方，了解本院门诊医师用药合理性。方法：随机抽取2022年第四季度门诊处方600张，按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规定（试行）》等分析处方用药是否合理。 结果：600张门诊电子处方中，合格处方数为568，处方合格率为94.67%。不合理处方存在较大的科室为皮肤科。结论：本院门诊电子处方基本合理，但是仍需要加强处方点评工作，为临床医师处方开具提供依据，从而提高临床医师合理用药水平。

关键词：处方点评；用药合理性；门诊处方

处方点评工作一直都是医院了解临床用药合理性的重要手段，我院自从成立处方点评小组后，每月定期对医院门、急诊处方进行点评分析。并将点评结果通过医务科以文件的形式下发给各临床科室，规范临床科室合理用药。现对我院2022年第四季度门诊处方进行点评分析，以期为临床的用药合理性提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料  随机抽取我院2022年第四季度门诊600张电子处方，处方覆盖皮肤科、慢性病、儿科、心血管内科、全科医学科等临床科室。

1.2 点评方法根据《处方管理办法》[1]、《医院处方点评管理规范（试行）》[2]、药品说明书等规定对门诊处方进行点评。

1.3 观察指标  观察门诊电子处方各项是否完整、合理，包括处方前记、正文和后记书写是否完整、临床诊断是否准确、药物使用等。

2 结果

2.1 不合理电子处方临床科室分布情况

不合理电子处方涉及皮肤科、儿科、慢性病科、心内科、肾内科等，不合理电子处方最多的科室是妇产科，具体情况见表1

2.2不合理用药情况

600张门诊处方中，合格处方为568，合格率为94.67%，不合格处方32张，不合理率为5.33%。用药不合理处方最多的是皮肤科10，占总处方1.6%，具体见表2

3不合理用药分析

2.2-1 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 该类处方最多，占不合理处方比例43.75%。例如患者诊断为睡眠障碍，处方开具厄贝沙坦片，厄贝沙坦为降血压药物，这里用来治疗睡眠障碍明显不适宜，建议医师补充高血压相关诊断；例如患者诊断为健康查体，处方开具雷贝拉唑肠溶片和胶体果胶铋胶囊，健康查体很明显不能用来作为临床诊断，根据药品雷贝拉唑肠溶片和胶体果胶铋胶囊可以推断出患者应该是胃部相关疾病，建议补充相关诊断；除了健康查体，还有部分医师为了方便给患者填写咨询，一般医学检查等诊断，建议医师在开具处方时一定要正确书写患者的临床诊断，这样既是对患者负责也是对自己负责，此外也只有正确书写临床诊断，药师才能更好的做好处方审核，把好最后一道关口，避免错误药品发放给患者。

2.2-2 门诊处方超量 该类处方2张，占比6.25%。如患者诊断为腰痛，处方开具艾瑞昔布片(0.1g)  0.1g  口服  Bid  11天，门诊处方一般不等超过七日用量，该患者口服艾瑞昔布片11天，明显超量；例如患者诊断为膝关节痛，处方开具醋氯芬酸缓释片(0.2g)  0.2g  口服  Qd  11天，也超过了七日用量。

2.2-3 用法、用量不适宜的 例如患者诊断为高血压，处方开具苯磺酸氨氯地平片，医师处方开具的用法用量为每日二次，一次二片，苯磺酸氨氯地平片一般每天早上给药一片即可，患者如果服用一片效果不佳可以调整为一日一次，一次二片，但是一日二次，一次二片，明显剂量过大，可能会引起患者低血压危险；例如患者诊断为高血压，处方开具硝苯地平缓释片（Ⅲ）(30mg)  30MG  口服  Bid  2个月，硝苯地平缓释片（Ⅲ）应该一天一次给药，一天给药2次明显给药剂量过大。建议医师用法用量一定严格按照说明书要求，剂量过大可能会加重不良反应，不利于患者疾病的治疗。

2.2-4 适应症不适宜的 该类处方较多，仅次于临床诊断书写不全，占不合理处方比例28.125%。例如卒中门诊的一位患者，其临床诊断为支气管肺炎，医师处方开具外用的双氯芬酸二乙胺乳胶剂，双氯芬酸二乙胺乳胶剂主要用于缓解肌肉、软组织和关节的轻至中度疼痛，这里用来治疗支气管肺炎，明显适应症不适宜；例如骨科门诊的一位患者，其临床诊断为筋膜炎，处方开具阿司匹林肠溶片0.1g，阿司匹林肠溶片100mg的剂量只能作为抗凝药物使用，能够预防血栓的形成不可以作为解热镇痛药来使用，而医师用来筋膜炎，明显适应症不适宜；例如患者诊断为睡眠障碍，处方开具多巴丝肼片，多巴丝肼片主要用于治疗帕金森病、症状性帕金森综合症，这里用来治疗睡眠障碍，明显适应症不适宜；例如患者诊断为湿疹，处方开具伊曲康唑分散片，湿疹是一种常见的由多种内外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病，它不是真菌感染，使用抗真菌药物伊曲康唑明显适应症不适宜，建议使用抗组胺药物配合糖皮质激素类药物联合治疗。

2.2-5 无指证使用抗菌药 例如患者诊断为上呼吸道感染，上呼吸道感染一般都是病毒感染，这里使用抗菌药物属于无指证使用抗菌药。

2.2-6 遴选药品不适宜 该类处方只有1张。例如一位诊断为急性鼻窦炎的患者，该患者的年龄为15岁，医师处方开具药品左氧氟沙星氯化钠注射液，左氧氟沙星氯化钠注射液为喹诺酮类药物，说明书提示该药用于数种幼龄动物时可致关节病变，因此不宜用于18岁以下的青少年。

2.2-7 重复用药 患者临床诊断为局限性神经性皮炎，医师处方开具醋酸泼尼松片、富马酸酮替芬片、盐酸西替利嗪片，醋酸泼尼松片是糖皮质激素，具有抗过敏作用；富马酸酮替芬片和盐酸西替利嗪片是抗组胺药物，也具有抗过敏作用；这三种口服药物具有相同的药理作用。同时使用不仅会加重患者经济负担，还会增加药品不良反应发生的概率，因此不建议联用。

2.2-8无适应症用药 该类处方2张。例如临床诊断为慢性肾衰竭尿毒症期，处方开具盐酸西替利嗪片，盐酸西替利嗪片是抗过敏药物，主要用于季节性过敏性鼻炎等及过敏引起的瘙痒和荨麻疹的治疗，这里用来治疗慢性肾衰竭尿毒症期明显无适应症用药。

3.总结

点评分析本院2022年第四季度门诊600张处方，发现我院门诊电子处方仍存在诸多问题，突出问题为患者的临床诊断书写不全及药品给药的适应症不适宜。为了进一步提高本院临床用药合理性，药师需要加强处方干预力度，对于存在问题的处方应该及时和临床医生沟通并督促其更改[3]；此外还需要继续加强临床医生的工作责任心和相关理论知识水平。

参考文献:

[1] 高强．处方管理办法:中华人民共和国卫生部令第53号 [J]. 中国农村医学

杂志，2007，5(3):3-7.

[2] 卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].2010:1-3.

[3] 关国娴.我院门诊处方点评与不合理处方分析[J].临床合理用药, 2017, 5(10):92-93.