影响疾病与手术操作分类编码准确性的原因探讨

赵光,刘文杰

摘要：病案是记录每位患者的医疗活动的资料，病案书写质量影响疾病和手术操作分类的准确性，国际疾病分类规则目前没有渗透到每位住院医师的工作中，这样会造成诊断及手术与操作分类的错误率居高不下。现需提高疾病与手术操作分类的编码准确性，编码人员和住院医师应加大国际疾病分类培训的力度，编码人员应努力学习临床相关知识，编码过程中多和住院医师沟通，这样才能保证疾病和手术操作分类编码准确性的不断提高，这样才能为医院医教研服务，为DRGs付费做好充足的准备。

关键词：主要诊断，国际疾病分类，编码准确性

在临床上涉及到复杂的病案信息，为了更好的提高手术操作的准确性，在临床上会实施科学的病案信息管理，按照不同的病案用途，对病案进行科学的归类分析，更好的便于临床疾病与手术操作的开展。在病案归类中，需要借助分类编码来落实科学的归类工作，分类编码需要对患者住院信息的加工整理，也是临床病案分类中信息收集的重要开端，但编码准确率普遍偏低，造成病案的信息利用率低，这就需要编码人员和医师必须掌握相关专业知识与技能以提高编码准确率。

1疾病与手术操作分类编码

1.1主要诊断

心内科医师在书写诊断时，常常先书写大概念的诊断，就是大帽子，如：先写风湿性心脏病等，其次写不稳定心绞痛等。而在实际的临床住院治疗中，并非是诊断书写上的治疗疾病，有很多的患者比如冠心病，在真正治疗中疾病却是心绞痛等突发症状。所以临床医师在主要诊断就会选择错误。对于怀疑肿瘤的患者入院，需要确保诊断的准确性，临床会在实施检查的基础上，将患者的病变组织进行病理学检查，进一步将诊断的准确性得到提升，但由于病理结果回归得太慢，因无病理诊断的支持，医生只能在病案首页用“肿物或占位性病变”作为主要诊断。

1.2其他诊断

其他诊断作为主要诊断的补充，用来弥补主要诊断不能描述的疾病，但有的医生认为不是本次主要治疗的疾病可以不填，如：患者第一次住院主要诊断为肺继发癌，无其他诊断，体现不出原发癌。因漏掉原发肝恶性肿瘤。产妇出院后，首页诊断医生未填写分娩结局（Z37），出现了漏诊断的情况。不能直观反映产妇生产的结果如何。

1.3损伤外部因素

对损伤中毒的原因填写不准确，只写车祸、外伤；中毒不写明具体化学物品或化学成分，没有区分是否为中毒还是药物或食物的有害效应[2]。

1.5病程记录

病程记录不确切，不及时，是当前临床上存在的重要问题，很多临床工作者缺乏对病情资料分析与整理。临床医师手术记录不够完善，并没有按照规定的要求，对手术的时间、内容、疾病等进行准确记录，也没有写出相应的手术耗材，再加上编码员字实际的病案分类整理过程中，缺乏与临床医师沟通，未能及时的掌握患者的正确信息，而在实际的编码过程中，就会存在部分编码遗漏的问题，如；首页背面手术只有“肺切除32.59”并未提及手术入路和切除部位等重要信息。心内医生对患者进行支架置入的手术，医生只填写“冠状动脉药物涂层支架置入术”，并未写其他操作，这样就会出现漏掉手术编码的情况，支架手术应至少5个手术编码才能完成支架手术的填写。产科做人工流产，手术直接写人工流产，人工流产应写明药流还是人工流产，药流也要明确写出是何种药物。医生填写切口部位不准确，如：疝修补术，此手术应标明单双侧，部位及何种补片等。

2影响疾病与手术操作分类编码准确性

2.1编码知识

目前在病案分类编码的过程中，编码人员自身的专业性以及对编码知识的认识，是影响分类编码准确性的重要因素。是目前在临床上很多的编码工作人员，针对相关的编码要求，编码需要遵循的原则，编码的具体范围以及相关知识了解不够全面，在实际的分类编码中，也无法科学的规范自身的编码行为，就会导致很多编码错误问题的产生。

2.2医师及编码员

医师不规范填写诊断、病理、外部因素、不按要求书写入院记录、病程记录。编码员不仔细翻阅病案内容，致使疑难的编码不准确、错编漏编、合并编码没合并录入、影响健康状况和保健机构接触的因素就诊的患者编码不到位。手术编码中，医生的手术名称不准确，编码人员只根据的手术名称进行编码未对病历内容，尤其是对手术记录没有仔细阅读，这样容易导致编码错误。在阅读手术记录中发现问题与手术医师未进行及时沟通，最后病历中经常就会出现手术编码多编、缺漏、错编现象，与医师填写不规范或记录不完整，编码员不认真有很大关系。

3疾病与手术分类编码准确率对医院管理运行造成的影响

3.1影响医疗付款的疾病分组

相关疾病诊断分组（DRGs）是根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把疾病归入 500~700 个诊断相关组，最多可以达1000组。目前我国医疗改革研究的重点，国际疾病分类是DRGs的基础，疾病分类编码的准确性直接影响到DRGs的分组

 。

3.2影响统计数据的准确性

通过系统检索诊断和手术，可以得出病种的情况、病床使用率、平均住院天数、死亡原因等各类重要的数据。随着医院管理水平的提高，院领导对数据的重视程度越来越高，并根据各类数据做出重要的决策。病案室通过对出入院人次、病种数据和手术数据等进行分析汇总，上报给院领导，为决策提供数据支持。对于不准确、不完整或错误的诊断和手术编码，会导致检索的数据丢失或者错误。

3.3影响病案资料的查询

病案的作用就是为医院及医生提供医教研服务。病案室根据编码导出医生所需的病种或手术，利用病案号查阅所需的病案，经过对大量的病案资料的研究分析，医生的医疗技术及方法可能得到更好的提升，也可以根据大量的病案资料进行论文的写作，将自己的新技术新方法提供给更多的人，但因为诊断和手术编码的不准确或错误，就会导致调取的病案不准确或根本查不到病案。

4改善疾病与手术分类编码准确的对策

4.1对系统的管理

对医院各类系统进行规范化管理，其中最为密切的是电子病历，它的产生提高了医生和护士工作效率，但今后要加强电子病历在病历书写、诊断、治疗等工作的校验力度，如：不满18岁孩子首页不应填写“已婚”，患者为男性，电子病历使用过程中应对女性相关的用语不予通过。对电子病历系统功能定期维护更新，根据政策要求完善相关功能，对医院各类系统实时更新，符合医院将来发展的需要。

4.2建立奖惩机制

加强对病案环节质控和终末质量控制的管理，实施医生质控，科室质控，病案终末质量控制的三级质量控制制度。对科室病案首页填写及诊断编码方面优秀的医生进行奖励，反之质量差的医生进行处罚。病案室对内部人员制定可持续的病案首页编码质量控制检查反馈表，科室集中学习讨论问题编码，与临床医师沟通确定疑难编码，并由责任人更正，全科室编码人员共同进步。同时引入激励机制，制定适宜的奖惩激励机制，把编码质量与个人绩效考核挂钩，奖惩分明，调动每个编码的积极性及责任感，确保病案编码质量

5结论

临床医师作为病案的书写者，是编码工作的基础，编码员水平的高低，是编码质量的关键，二者同为影响编码质量的重要因素。国际疾病分类是世界统一的疾病分类标准，它具有极强的专业理论知识和分类编码原则，这就要求编码人员除了熟练掌握 ICD-10 和 ICD-9-CM-3 的编码规则，还应掌握广泛的医学知识，作为临床医师也应尽可能的了解国际疾病分类知识，二者只有共同学习、共同努力，才能保证编码的完整性、准确性，才能更好的为临床、科研、 医院领导决策、 医疗付款等各个领域服务。

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参考文献

刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2016，第二版:131-132

涂晓贤.784份骨科手术编码错误分析.中国病案，2018,19(5):24-26

徐一引.病案首页ICD编码质量控制及改进措施.中国医院统计,2017,24（6）：475-476页

刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2016，第二版:233-234

韦启明.疾病诊断相关分组(DRGs)的发展与应用.医学文选，2002,21(6):884-885

林宝春.病案编码质量分析与改进对策.中国病案，2018,19(12):37-38

杜晓曦.病案书写质量对疾病分类准确性的影响.中国病案，2016,17(19):17-18

作者简介：赵光 1992.9.30 男 河北省三河市皇庄镇 满 本科 科室负责人/病案信息技术（中级） 河北燕达医院 研究方向:疾病与手术操作分类编码准确性

通讯作者：刘文杰 1987.5.28 女 河北省三河市 汉 本科 专员/病案信息技术（初级） 河北燕达医院 研究方向:疾病与手术操作分类编码准确性