什么样的房间隔缺损病例适合做微创介入封堵

靳云洲

房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病，其在临床治疗中，通常都会选择介入封堵治疗方案，这种治疗方案具有损伤小、疗效确定、术后恢复时间短以及美观等优点，被患者广泛接收。那么，什么样的房间隔缺损病例适合做微创介入封堵呢？

1 什么是房间隔缺损？

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是临床上最为常见的一种先天性心脏畸形，指胚胎在发育的过程中，心脏的原始房间隔出现了异常情况，在左右心房之间，留下了孔隙。房间隔缺损可以单独发生，也可以和其他心血管畸形疾病并存，男女发病便利约为1:3.因为心房水平分流的情况，房间隔缺损会引发血流动力学异常症状。

在临床上，一般会将房间隔缺损分为两种不同的类型，第一种是原发孔型房间隔缺损，其通常都会伴有二尖瓣以及三尖瓣畸形。第二种是继发孔型房间隔缺损，其总体的自然闭合率能够达到87%以上。对于3月龄以内，缺损大小不超过3mm的患者，通常在18个月以内可以100%自然闭合；如果缺损大小在3-8mm，之间，18个月内自然闭合的几率超过80%；如果缺损大小在8mm以上，则很少能够自然闭合。患者35岁以后，病情会出现快速发展的情况，如果不能及时干预，可能因为肺部动脉高压，增大右心室的容量及负荷，引发右心功能衰竭。因此，对于继发孔型房间隔缺损的患者，应该尽早实施手术治疗。

2 房间隔缺损的临床表现

房间隔缺损的临床表现会受到缺损大小的影响，当缺损较小时，通常并不会出现十分明显的症状，患者在体检时可能存在心脏杂音。当缺损较大时，儿童正常的生长发育会受到影响，存在易疲劳、活动后气促等现象，呼吸道也会受到一定影响，增大感染风险。相应的体格检查数据表明，存在有房间隔缺损症状的儿童多数体型瘦弱，伴随有左侧前胸壁略微隆起，心脏搏动增强。其中较为典型的表现，是胸骨左侧第2和第3肋间闻，以及第二心音亢进、肺动脉瓣血流速度增大引发的收缩期杂音等。在达到病变晚期后，会发展成充血性心力衰竭，肝脏增大、颈动脉怒张等。

3 房间隔缺损的治疗方法

在针对房间隔缺损进行治疗时，需要结合患者的实际情况确定治疗方案：

（1）对于1岁以上的继发孔型房间隔缺损的患儿，很少会出现自发性闭合的情况，如果患儿本身没有表现出明显的症状，需要加强观察，如果出现了右心房、右心室增大的情况，应该在学龄前，通过手术的方式进行修补。

（2）对于成年患者，如果缺损大小不超过5mm，没有出现右心室增大的情况，可以进行暂时不做手术，做好临床观察。如果存在右心室增大，应该及时进行手术治疗。需要注意的是，若患者出现右向左分流，或者肺血管阻力超过12个单位的情况，不能进行手术。

（3）继发孔型房间隔缺损如果位置合适，可以通过微创的方式，经心导管实施介入治疗。可以从股静脉插管，在房间隔缺损位置设置镍钛合金封堵器，实现缺损的闭合。

（4）一般情况下，继发孔型房间隔缺损的治疗是从胸骨正中开胸，架设体外循环，在直视条件下进行修补，不过这种治疗方法需要先排除患者合并其他类型心脏畸形的情况。缺损相对较小的情况下，可以直接进行缝合，缺损较大时则应该使用涤纶补片或者心包片进行修补，修补完成之前，需要在左心房注水，避免心脏复跳引发的空气栓塞现象。

（5）如果是继发孔型房间隔缺损中的静脉窦型缺损，则修补工作的难度较大，通常是从上腔静脉插入引流管，将缺损显露出来，准确辨别右上肺静脉开口，将窦房结避开，于右肺静脉入口位置右房壁上进行补片的缝合，确保肺静脉可以被引流到左心房。如果必要，可以使用补片对上腔静脉的入口进行加宽，避免出现静脉回流受阻的情况。

（6）如果患者的年龄较大，术后窦性心动过缓的发生率较高，可以使用药物来增快心率，在手术中设置临时起搏电极作为保障。

4 房间隔缺损微创介入封堵适用病例

房间隔缺损基本的治疗方法，是借助手术或者封堵器，对孔洞进行闭合。常规的开胸手术有着良好的治疗效果，但是会造成较大的创伤，术后愈合缓慢。在这种情况下，微创介入封堵技术得以出现，其主要是经皮介入封堵，在起到理想治疗效果的同时，可以真正实现微创。对于适用病例，可以通过局部麻醉的方式完成手术，手术只会在患者的大腿根部留下针眼，一般3天左右就能出院。对比开胸手术有着非常明显的优势。

不过，并非所有的病例都使用采用微创介入封堵的治疗方式，其在临床上的使用病例需要满足几个条件：

（1）患者应该是单纯的房间隔缺损，至少没有合并其他无法实施介入治疗的先天性心脏病。考虑到经胸心超检查的结果可能与实际缺损存在误差，手术失败的几率其实并不低，也就是说，心超提示可以进行封堵，但是实际封堵可能不成功。

（2）患者应该是肌部型或者膜周型房间隔缺损，如果是干下型患者，因为缺损上缘属于主动脉瓣和肺动脉，并不推荐微创介入封堵治疗，因为即便封堵成功，封堵器与瓣膜的距离过近，也可能导致瓣膜损坏的情况。肌部型患者可以考虑微创介入封堵，因为其缺损的边缘属于肌肉组织，在封堵后，并不会出现诸如传导阻滞等并发症状，而且部分肌部型缺损距离心尖过近，开胸手术反而不容易找到缺损部位。

（4）就目前而言，膜周型缺损是应用微创介入封堵治疗最多的类型，不过其在实施过程中同样存在较大难度，因为缺损周边结构十分复杂，涉及了房室结、三尖瓣以及主动脉瓣等。微创介入封堵治疗中，缺损位置不能太偏，尺寸也不能过大，因为对膜周型房间隔缺损来讲，如果缺损上缘过于靠近主动脉瓣，在封堵过程中可能造成主动脉瓣的损伤。

（5）患者需要及时就诊，如果已经出现了严重的肺动脉高压乃至艾森曼格综合征，则需要根据具体情况进行分析。对于会引发严重肺动脉高压的房间隔缺损，通常也很难采用微创介入封堵的方式进行治疗。

需要注意的是，微创本身并不等于无风险或者风险小，已经出现的不良风险包括无法完成封堵、封堵器脱落、心脏穿孔、房室传导阻滞以及一些常规的并发症等。不过，对于适宜的肌部型房间隔缺损，微创介入封堵治疗的效果较为理想。膜周型房间隔缺损若解剖条件良好，缺损不算太大，同时远离重要结构，也可以考虑封堵治疗。不过对于这种缺损类型的封堵治疗，虽然在国内已经得到了大量的实施，也取得了较为理想的成效，不过在欧美医学界，对于这种治疗方案依然持相对保守的态度，很多国家并没有批准，又或者对其临床应用进行了严格限制。