关于术后脓毒症/感染性休克患者高氧血症与死亡率关系的探讨

张历,赵发启,王明春

摘要：探讨术后脓毒症/感染性休克患者高氧血症与死亡率关系。方法：选择本院2020年1月至2022年10月期间入住ICU的240名接受外科手术患者的进行研究。根据脓毒症和脓毒症休克的第三次国际共识定义（SEPSIS-3）标准定义脓毒症/感染性休克，将患者分为两组，发作当天PaO2>100mmHg (n=116) 为高氧血症组（标准氧疗），PaO2≤100mmHg (n=124) 为正常氧血症组（保守氧疗）并持续48小时。结果：在PaO2≤100mmHg的患者中，机械通气时间更长（2 [8]天vs.1 [4]天，p < 0.001），ICU住院时间更长（8 [13]天vs. 5 [9]天，p < 0.001），SOFA评分评估的器官功能障碍较高（9 [3] vs. 7 [5]，p<0.001），感染性休克的患病率更高（200/124，84.0% vs 145/116）67.1%，p < 0.001）以及90天死亡率更高（37.0% [88] vs. 25.5% [55]，p=0.008）。在多变量分析中，高氧血症与较高的90天生存可能性相关（OR 0.61，95%CI：0.39-0.95，p=0.029），而与年龄、慢性肾衰竭、降钙素原水平和APACHE II评分> 19无关。结论：PaO2高于100mmHg的氧合状态与术后重症脓毒症/感染性休克患者的90天死亡率降低、ICU住院时间和气管插管时间缩短独立相关。

关键词：高氧血症，结局，脓毒症，感染性休克，手术患者。

脓毒症和感染性休克是外科手术患者死亡的主要病因。据估计，多达三分之一的脓毒症病例发生在外科手术患者中。美国 (US) 每年有超过170万人被诊断出有脓毒症，并导致27万人死亡，住院费用也是最高的]。入住ICU的感染性休克患者消耗大量医疗资源，需要早期管理和治疗[1]。在休克的病理生理学中，氧供和氧耗之间存在着不平衡。因此，维持供氧是感染性休克的主要治疗手段之一。高氧血症的作用可能益于中性粒细胞增强宿主对细胞外病原体的防御。本研究采用回顾性分析，以评估在脓毒症/感染性休克发病后的前48 小时内进行的保守氧疗与标准氧疗对90天死亡率的影响，现报道如下：

1. 材料和方法
   1. 研究对象  

本文选取本院2020年1月至2022年10月期间入住ICU的240名接受外科手术患者，所有的患者接受外科手术并入住ICU。根据SEPSIS-3定义诊断为脓毒症或感染性休克，并需要有创机械通气。该研究方案得到了我院临床研究伦理委员会的批准，入组前获得患者、患者亲属或其法定代表人的书面知情同意。

1.2研究方法

在脓毒症或感染性休克发病当天，根据持续48h内的PaO2值将患者分为两组：(i)高氧血症组 (PaO2 > 100 mmHg) ，和(ii)正常氧血症组(PaO2≤100 mmHg)。根据目前的SEPSIS-3对入组患者进行管理和治疗，包括：（1）早期识别致病微生物，根据抗菌谱优化静脉抗生素选择并及时给药; (2)液体复苏和血管加压药个体化应用以维持收缩压≥ 90 mmHg或平均动脉压≥ 65 mmHg为目标； (3) 根据患者的整体临床状况，将血红蛋白维持在7至10g/dL之间。

1.3临床终点和统计分析

分类变量采用χ2检验和连续变量采用Mann Whitney U检验来评估组间差异。通过多变量logistic回归分析进一步评估PaO2水平与90天死亡风险之间的潜在关联。所有数据均使用IBM SPSS 22.0软件进行分析。

2.结果

纳入研究中124名患者的PaO2≤100 mmHg，116名患者的PaO2>100 mmHg。患者的基线特征见表1。发现PaO2≤100mmHg组的患者器官功能障碍较高（SOFA评分9 [3] vs. 7 [5]，p < 0.001）和感染性休克发病率(84.0% [200] vs. 67.1% [145], p< 0.001）。同样，在PaO2≤100 mmHg 的患者组中，C-反应蛋白水平(250.55 [176.50] vs. 232 [155.40], p= 0.039) (mg/L)更高，APACHE II评分（16 [7] vs. 14 [7]，p < 0.001）更高。

PaO2 > 100 mmHg的患者90天死亡率较低（25.5% [55] vs. 37.0% [88]，p = 0.008），ICU住院时间缩短（5 [9] vs. 8 [13] 天，p < 0.001）和机械通气时间更短（1 [4] vs. 2 [8] 天，p< 0.001）。 PaO2

> 100 mmHg与较高的90天生存率相关（OR 0.61，95%CI 0.39–0.95，p=0.029）。这种关联独立于年龄、慢性肾功能衰竭、降钙素原水平或多变量分析中APACHE II评分高于19（表 2）。

表1 患者的基线特征

	PaO2≤ 100mmHg(1) (n=124)	PaO2>100mmHg(2) (n=116)	p值
特征
年龄[岁,中位数[IQR]]	73[14]	72[16]	0.69
男性[%,(n)]	65.5(81)	54.6(63)	0.028
合并症[%(n)]
慢性心血管疾病	34.9(43)	27.8(32)	0.09
慢性肺病	22.3(27)	12.5(15)	0.005
高血压	59.7(74)	54.6(63)	0.22
慢性肾衰竭	8.4(10)	9.7(11)	0.66
慢性肝衰竭	3.3(4)	4.2(5)	0.67
糖尿病	22.7(28)	22.2(26)	0.86
肿瘤	27.3(34)	39.4(45)	0.008
免疫抑制	4.6(6)	3.7(4)	0.61
肥胖	18.5(22)	11.1(13)	0.024
手术类型,[%(n)]
腹部	60.9(76)	76.4(89)	0.009
心胸	2.9(4)	3.2(4)	0.98
血管	6.3(8)	3.2(4)	0.07
泌尿道/肾	2.1(3)	2.3(3)	0.99
其他	4.6(6)	2.3(3)	0.12
感染源,[%(n)]
呼吸	32.9(41)	16.3(19)	0.001
腹部	50.0(62)	61.9(72)	0.014
泌尿道	3.4(4)	4.6(5)	0.50
手术部位	0.8(1)	1.4(2)	0.58
菌血症	3.8(5)	3.2(4)	0.74
其他	11.3(14)	11.6(13)	0.96
微生物,[%(n)]
G+	29.4(36)	29.2(34)	0.95
G−	38.2(47)	31.0(36)	0.11
真菌	16.4(20)	10.6(12)	0.08
诊断测量[中位数[IQR]]
PaO2(mmHg)	74.15[25]	134[45]	0.001
FiO2	0.50[0.05]	0.50[0]	0.47
PaO2/FiO2(mmHg)	157.64[73.45]	278[108.50]	0.001
PaO2at48h(mmHg)	71.50[25]	131[45]	0.001
总胆红素(mg/dl)	0.89[1.06]	0.75[0.82]	0.12
血糖(mg/dl)	168[76.15]	171[75.25]	0.82
肌酐(mg/dl)	1.90[2.51]	1.51[1.73]	0.001
钠(mmol/L)	137[6]	136[5]	0.024
钾(mmol/L)	4[1.1]	4[1]	0.54
血小板计数(cells/mm3)	173,000[155500]	197,000[184000]	0.014
乳酸(mmol/L)	2.66[2.17]	2.20[2.20]	0.08
降钙素原(ng/ml)	5.50[16.28]	5.05[23.41]	0.61
C‑反应蛋白(mg/L)	250.55[176.50]	232[155.40]	0.039
白细胞(cells/mm3)	13,660[12295]	12,955[10521]	0.06
急诊手术	66.4(82)	80.1(93)	0.001
SOFA评分	9[3]	7[5]	<0.001
APACHEII评分	16[7]	14[7]	<0.001
时间进程与结果
医院住院时间[天,中位数[IQR]]	25[24]	23.50[27]	0.97
医院住院时间[天,中位数[IQR]]	8[13]	5[9]	<0.001
机械通气时间[天,中位数[IQR]]	2[8]	1[4]	<0.001
脓毒症[%(n)]	16.0(20)	32.9(38)	<0.001
感染性休克[%(n)]	84.0(104)	67.1(78)	<0.001
90天死亡率[%(n)]	37.0(46)	25.5(29)	0.008

表2评估90天死亡率风险的单变量和多变量分析

		多变量分析 OR          [CI 95%]			p	多变量分析 OR			p
	年龄	1.04	1.02	1.06	<0.001	1.03	1.01	1.05	0.008
	慢性肾衰竭	2.84	1.48	5.44	0.002	2.93	1.44	5.96	0.003
	PCT(ng/mL)Ln	1.22	1.07	1.37	0.002	1.16	1.02	1.33	0.029
	APACHE II > 19	3.74	2.26	6.21	<0.001	2.96	1.72	5.11	<0.001
	PaO2 > 100 mmHg	0.58	0.39	0.87	0.009	0.61	0.39	0.95	0.029

3.讨论

机械通气患者中高氧血症和低氧血症与死亡率增加有关。在重症患者的不同亚群中，证据不太确定，最佳的氧气策略仍然未知[2]。高氧血症与脓毒症/感染性休克结局之间的关系仍不清楚。在ICU-ROX试验中， 在无呼吸机天数和90天、180天的死亡率方面，保守氧疗 [通过脉搏血氧仪 (SpO

2) 测量的血氧饱和度在90%—97%之间] 与自由氧疗相比没有显示差异[29]。另一方面，对ICU-ROX 研究的事后分析显示，脓毒症/感染性休克患者高PaO2治疗与90天死亡率降低相关，而保守氧疗可能是有害的，由于我们的研究数据库并不是用来评估氧气的影响，因此没有对病原体清除和感染解决进行评估。其次，我们的研究仅监测了48小时的氧分压值。第三，我们的研究是在单中心进行的，应该在多中心设计中进行测试，以验证PaO2在预测手术感染患者死亡率方面的潜在作用[3]。

4.结论

总之，PaO2高于100mmHg的氧合与术后重症脓毒症/感染性休克患者的90天死亡率降低、ICU住院时间和插管时间缩短独立相关。我们的研究结果为设计评估术后重症感染患者PaO2界限的临床试验开辟了新的途径。

参考文献

1. 李晓婕,吴喆,俞一琴,等.重症医学科有创机械通气患者发生高氧血症的危险因素及早期预警模型[J].广东医学.2022,43(05):648-651.
2. 吕敏,许珊,秦开秀.高氧血症对严重创伤患者的影响[J].生命的化学. 2022,42(10):1926-1930.

3.柯紫薇,卢中秋.急危重症患者高氧血症发生现状及管理策略[J].中国急救医学.2020,40(09):909-912.