ARDS的研究进展

李奇

 摘要

     急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见重症疾病，死亡率20-40%，其病因复杂，发病机制无统一的认识；临床上多采用支持治疗、药物治疗、PEEP、俯卧位、ECMO等综合治疗，但没有较理想的参考标准或数据规范，使死亡率居高不下。本文综合各数据库对ARDS大样本研究或指南，为临床提供参考。

关键词 ARDS; 病因；发病机制；治疗

    ARDS是除心源性原因之严重的急性肺水肿，表现为吸氧无效的顽固性低氧血症，呼吸窘迫，发绀、呼吸衰竭，多合并MODS。ARDS分级：PaO2/FiO2轻度200~300 mm Hg，中度100~ 200 mm Hg，重度≤100 mm Hg[1]。其主要的病理机制是过度炎症反应引起肺水肿或肺实变。常见病因主要有感染性和非感染性。下文将进一步综述。

发病机制

    ARDS是机体对致病因子产生过度的炎性反应，病理表现为大量炎症细胞被激活，释放过多炎症因子，包括脂类介质如花生四烯酸代谢物、血小板活化因子。活性氧，有超氧阴离子、过氧化氢、羟基和单体氧。肽类物质，如PMNs/Ams蛋白酶、补体、凝血与纤溶成份、细胞因子、黏附分子、整合素等[2]。另外 IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、蛋白水解酶、凝血酶原、组织胺、前列腺素、缓激肽、趋化因子等增多，形成恶性循环，使机体炎症与抗炎处于失衡状态，导致炎症风暴[3]，使肺血管内皮细胞、基底膜、肺泡上皮细胞损伤，间质水肿，出血，肺脏呈暗红或紫色的肝样变，毛细血管微血栓形成；肺组织膜结构破坏，表面活性物质分泌障碍，促进肺水肿形成；肺泡扩张受限，引起肺泡塌陷，间质纤维化，顺应性降低；肺毛细血管损伤，导致血流受阻，V/Q比例失调，气体交换障碍。肺泡囊和肺泡管纤维化，肌性小动脉纤维内膜增生，导致血管腔截面积减少；肺血管床发生广泛纤维增厚，动脉变形扭曲，导致肺动脉高压，影响心功能。总之，通过多种损伤机制引起顽固肺水肿，通气、换气障碍、呼吸衰竭，甚至出现MODS[4]。

抗生素、抗病毒等药物应用

    ARDS常合并重症感染，两联敏感抗生素治疗是必要的。常用第四代头孢菌素类，β内酰胺类加耐药酶制剂；喹诺酮类；多重药菌用万古霉素；大环内酯类抗生素治疗敏感细菌、衣原体、支原体感染。中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂能抑制炎症反应减轻肺水肿。抗病毒药物有干扰素、洛匹那韦、奈马特韦等[5]。总之，应根据药敏实验选择药物。

糖皮质激素（GC)

GC有抗炎，抗过敏，抗休克作用，活化抗炎蛋白IL-10、膜联蛋白1、抑制因子FNF-κB，减少炎症性转录因子（IL-1、TNF-α、IFN-γ等）的转录和合成，有显著抗炎和抑制免疫因子、抗氧化、肺血管扩张和抗水肿作用，抑制一氧化氮合酶的表达，降低TGF-β对成纤维细胞向肌成纤维细胞分化、细胞外基质沉积，有组织修复作用。一项RTC实验证明，早期吸入糖皮质激素和气管扩张剂治疗可改善肺部炎症[6]。早期用皮质类固醇可缩短机械通气持续时间和死亡率。

呼吸机呼吸末正压通气

PEEP建议低潮气量呼气末正压通气,一般小于7.6  2 ml/kg，吸气平台压力25  6 cm H2O或以下[7]，防止肺过度膨胀，改善低氧血症，避免高碳酸血症。研究表明，使用“开肺”通气方法可以改善肺动力学和氧合。PEEP可增加肺循环血管压力、右心负荷和肺过度膨胀,因此适当PEEP有助于在呼气结束时阻止肺萎陷，减少剪切应力。床旁肺部超声检测A线、B线及右心功能血管压力等指标，反咉肺液体灌注和实变状态，为调整呼吸机参数提供依据。

体外膜肺氧合术

ECMO是对难治性ARDS体外氧合的方法，对肺脏有替代作用。对高龄，多脏器合并症者用PEEP治疗改善严重低氧血症，有抢救治疗作用。新生儿常用V-VECMO。ECMO疗效是早期且无合并器官衰竭的患者。新冠感染严重ARDS患者，需俯卧位、PEEP、液体、循环，代谢综合管理（反复的低血红蛋白、酸碱失衡）、动脉置管、中心静脉压检测等综合治疗。ECMO适应证是Murray评分>3分、肺保护性通气后难治性低氧血症P/F<100、pH<7.2的持续性呼吸性酸中毒的重症患者。ECMO的并发症是出血，应提前评估[8]              。

俯卧位

俯卧位改善氧合的机制是多因素的。它减少腹侧到背侧的跨肺压、通气-灌注不匹配和肺压迫。12小时/天俯卧位可减少心脏和腹部内脏的压迫，减小背胸膜和腹侧胸膜压力差，使通气均匀，减少腹侧肺泡的过度膨胀。背侧肺泡将继续接受更多的血液供应，因为肺血流是向背的，从而减少通气-灌注不匹配或分流分数。俯卧位的生理作用包括保持肺循环，减少促炎细胞因子和改善右心室功能障碍，使用俯卧位可显著降低死亡率[9]。

展望

    目前ARDS的疗效有所改善，但仍许多领域研究和创新，如糖皮质激素应用、PEEP的最佳参数、适应症、指标检测方法以及量化标准还有待统一的指南；ECMO早期疗效需大样本队列研究。对个体差异者需精准分类和治疗，增加有效性。针对新冠肺炎，实施早期干预，糖皮质激素冲击治疗和PEEP，ECMO综合治疗会收到较好临床效果。

参考文献

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[3] 肖志清,常德.COVID-19并发急性呼吸窘迫综合征的研究进展[J].感染、炎症、修复,2022,23(02):125-128.

[4] 马广宇,刘通,蔡稳等.新型冠状病毒肺炎早期ARDS危险因素的研究[J].医学研究杂志,2020,49(11):137-140.

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[6] 钱楚芸,席寅,黎毅敏.糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合征中的应用[J]. 中国实用内科杂志,2022,42(06):472-475+484.

[7] 张烨,严娟娟, 程利等. 跨肺压监测在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的应用进展与问题[J]. 中国急救医学,2022,42(09):815-820.

[8] 通耀威, 居来提·肉扎洪,郭驹等. 体外膜氧合单用与联用俯卧位对重度急性呼吸窘迫综合征疗效的荟萃分析[J]. 中国体外循环杂志, 2022,20(03):143-149+178.

[9] 王于强.体外膜氧合治疗成人急性呼吸窘迫综合征预后的因素分析[D]. 新疆医科大学,2022. DOI: 10.27433/d.

李奇（1974.12.12-），男，汉族，单位：商丘工学院

邮编：476000

研究生学历

研究方向：急诊医学，职称：助教