小针刀治疗一例混合痔术后伤口愈合迟缓的体会及文献复习

1陈欢，2黄其镇（通讯作者）

【摘要】混合痔术后伤口愈合迟缓是肛肠科常见并发症之一，中医认为其病机为湿毒之邪乘虚侵入皮肤筋络，局部气血瘀滞，运行不畅，破溃之处缺乏气血营养，经久不敛所致。小针刀疗法主要是通过粘连剥离、松解肌肉而疏通气机，达到止痛目的，同时通过局部针刺调畅气血，而加速创面愈合，有效地减少了手术创伤、缩短了治疗时间、减轻了患者的痛苦、消除了瘢痕的影响，取得满意效果。因此，小针刀治疗混合痔术后创面愈合延迟具有一定的临床意义。本文以笔者应用小针刀治疗一例混合痔术后伤口愈合迟缓患者为内容，通过复习国内相关文献，对该病的治疗进行探讨。

【关键词】混合痔术后 创面愈合迟缓 小针刀 括约肌松解 治疗

1.一般资料

李某，女，40岁，因“混合痔”收入住院，平素体健康，既往无基础疾病史，查体：生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常，专科查体见于截石位1-11点位、3点位、7点位为主的环状肿物、各与对应位点直肠下段黏膜融合隆起、充血水肿。完善相关术前检查，无手术禁忌症，在骶骨麻醉下行环状混合痔外剥内扎术，术中常规手法扩肛，能顺利容纳3指通过，因此术中未行括约肌侧切治疗。术后常规预防感染、换药、坐浴等对症处理，术后第7天内痔结扎线脱落、疼痛基本缓解、大便质软通畅，办理好转出院。因患者个人原因，出院后一直未返回医院换药随访。术后第28天复诊诉伤口未愈，平时偶有大便干结、排便困难，便时肛门轻度疼痛、便纸染血，查体见肛管1点位长约1cm手术切口创面鲜红，质地偏硬，指检肛管无狭窄，无括约肌紧张，门诊常规予以锡类散及生长因子局部换药，1周后切口愈合。术后第60天再次因偶见大便干结后肛门轻度疼痛、手指染血来院复诊，无与排便有关的肛门周期性疼痛，查体见肛门外观平整，与上次相同部位出现裂口、质地硬、色暗红，肛门指检括约肌舒缩功能仍正常，无肛管狭窄，治疗再次应用锡类散及生长因子，加红霉素软膏交替换药2周，但效果欠佳，创面不愈合。分析其病因如下：该创面靠近截石位12点位肛管正前方，为排便时受力点，大便干结努挣后易被撕裂；皮肤缺乏肌肉支持，血供差；手术瘢痕形成、弹性减退；该部位易被细菌污染。解决方案：患者青年女性，无基础疾病，术前已排除系统性疾病所致伤口不愈，暂不考虑全身治疗，以局部治疗为主，但局部药物外涂、坐浴等治疗方法无效，且患者拒绝通过再次手术扩肛、改善局部血液循环的方式治疗，故笔者选择在局麻下应用针刀松解内括约肌的治疗方式。操作方法如下：患者左侧卧位，肛门常规消毒后，进针处局部麻醉；手术者先用左手食指插入肛门内约1.5cm处作引导，确定括约肌间沟位置及其上缘的内括约肌，右手持小针刀于截石位1点创面之括约肌间沟处刺入，保持刀刃与肛门缘平行，当针刀进入皮下后需要缓慢进刀，深度约2cm左右，然后将刀刃竖起，使其与内括约肌垂直，并向外反复抽拉小针刀至皮下。当手术者的左手感到肛管内小针刀切割部位有沟状凹陷，确定瘢痕及条索物松解后即将小针刀退出。切口处用碘伏棉球压迫止血2～3min，查看确定无出血后常规包扎。术后每日便后温水坐浴，马应龙痔疮膏外涂保护创面。门诊追踪随访，术后2小时为疼痛高峰期，6小时后伤口疼痛基本缓解，术后1天疼痛完全缓解，术后7天复诊创面已痊愈，术后6月未见复发，创面瘢痕质地明显变软。

2.讨论

创口愈合过程一般分为4期：凝血期术后1天，炎症反应期在术后3～5天，肉芽组织形成期在术后6～20天，皮肤愈合期在手术后20～30天。正常伤口约需4周可以完全愈合，以上任何一阶段受到影响，均可以导致愈合迟缓。因此，一般认为，经常规治疗后创口超过1个月以上未愈者，称之为术后伤口愈合迟缓。影响混合痔术后伤口愈合原因包括两大类：1.局部因素：创口感染，血供不足，异物残留，切口“口小底大”而至引流不畅，机械刺激，肛管皮肤缺损过多，如克罗恩病、绒毛乳头状瘤、肠瘘、绕虫等疾病导致肠道内排出刺激性分泌物等；2.全身因素：年龄、营养、全身性疾病，如贫血、糖尿病、恶性肿瘤等均可妨碍创口愈合。混合痔术后伤口愈合迟缓的临床表现为便血、肛门痛、排便困难等类似于肛裂的症状，给病人带来极大的痛苦和精神压力，是肛肠科术后常见并发症，是需要解决的重要难题。

笔者在临床工作中遇到混合痔术后伤口愈合迟缓部位大都好发于肛管前后侧，正好符合肛裂常见发生部位。个人认为，造成混合痔术后延迟愈合最关键原因之一，是因括约肌痉挛，造成粘膜肌层和肛管皮肤血液循环不畅、弹性减弱、紧张力增高所致。正如中医认为混合痔术后愈合慢，多由湿毒之邪乘虚侵入皮肤筋络，局部气血瘀滞，运行不畅，破溃之处缺乏气血营养，经久不敛所致。

混合痔术后创口愈合迟缓的处理原则主要有两方面，一是全身性治疗，另一是祛除不利于伤口愈合的因素，即局部处理。如王立柱

肛肠病术后创面愈合迟缓应用“参苓白术汤加味”中药内服以健脾利湿，益气生肌为治则，局部中药熏洗肛门，生肌玉红膏、九华膏、创伤膏交替换药，维生素 B1注射液左右足三里穴交替穴位注射，酌情修整肉芽高突、创缘上皮老化或翻卷及创口粘连，治疗7天后创面分泌物减少、肉芽组织鲜红、爬皮较快，而且病人全身情况改善，食欲好、食量增加、睡眠良好、大便通畅，结果全部治愈。愈合时间以术后30天创口愈合不良开始应用综合疗法计算时间，最短8天痊愈，最长20天痊愈，平均14天。赵运顺治疗混合痔术后创面愈合迟缓采用切除创面并向外延长切口，暴露肛管内括约肌，以止血钳挑起切断，并切断部分肛管外括约肌皮下部（2处以上创面者只需切断1处）。扩肛至4指，修剪创缘，充分止血，以纱布团加压包扎固定。术后48h用仙人掌煎液熏洗创面，以胰岛素纱布换药（每5mL生理盐水加入胰岛素10u），每日或隔日1次。贫血者多次少量输血，糖尿病者控制血糖，大便干燥者口服果导片0.2g每晚1次，所有患者应用抗生药物治疗。结果创面愈合时间为2～3周，平均18.6天，无1例肛门失禁，随访4～6个月无复发。陈洪林采用肛门内括约肌侧切术联合使用中药补气养血治疗混合痔术后创面愈合迟缓，所有病例15～30天后观察创面愈合情况，结果平均愈合时间20.3天，无一例肛门失禁。随访6个月未见有复发病例。结论是对于肛管张力较大者可以部分切开肛门内括约肌以增加局部血供加速创面愈合。丁晓红用去腐生新膏治疗混合痔术后创面愈合迟缓，理论源于中医基础理论，肛门疾病是由于风湿燥热乘虚而入，致经络阻塞、血脉不行、气滞血瘀、热毒蕴结所致。治疗应行气活血、清热解毒、祛风止痛。术后创面不愈为气血不足、瘀血不去而新肉不生，又腐肉、湿毒也可阻碍新肉生长。治当活血化瘀药为主，兼脱腐拔毒、养血生肌、燥湿敛疮。去腐生新膏有抑菌、抗感染、镇痛等作用，能促进瘀血消散和创面愈合，结果相较于对照组具有良好的疗效。由上述可见，混合痔术后愈合延迟治疗手段有药物保守治疗和手术治疗，药物保守治疗包括全身中医辨证施治、局部外用药物熏洗、外涂，局部药物封闭、注射，西药内服等方法，如中医“腐肉不去、新肉不生”之论。手术治疗包括扩创延长切口、括约肌松解手术等方式。

临床上混合痔术后伤口愈合迟缓造成患者情绪焦虑、精神压力巨大，经济受损。治疗经验当以先保守治疗为主，若治疗效果欠佳后常选择扩创、松解痉挛的肛管括约肌，改善局部血供，促进创面愈合的手术治疗。传统的内括约肌松解手术，需充分麻醉，开放创口，术后恢复缓慢，势必增加患者痛苦，患者接受再次手术的意愿低。因此，笔者想到可选用微创的方式松解括约肌，患者的接受度可大大增加。针刀在闭合状态下松解痉挛的肛管内、外扩约肌，该方法创伤小、出血少、并发症少，在局麻下即可进行，无需住院，术后仅在观察室观察 1～2ｈ即可离院，减少了病人费用，早在30余年前即有临床应用，效果肯定。如王艳逊有针刀治疗肛裂分远治法和近治法，认为针刀有松解内括约肌的作用： ①松解内括约肌，解除了肛管内局部的痉挛状态。恢复肛管管径，改善局部血运，为肛裂愈合提供条件。②内括约肌痉挛引起肛门疼痛，小针刀松解内括约肌可以解除内括约肌痉挛，从而缓解肛门疼痛，③解除了内括约肌不驰缓导致的粪便滞留直肠腔内，改善排便状态。通过远治近治结合运用，从而达到良好的临床效果。朱镇宇将针刀松解法治疗肛裂的93例（针刀组）与247例肛裂切除术患者（切除组）的临床疗效进行对比，针刀组15～45天肛裂消失、局部平复、不留瘢痕，无肛门括约肌功能不全、大便失禁及局部瘢痕形成和肛门畸形等现象，因创口微小愈合时间可忽略。而切除组术后均无复发，治愈率高，但创伤较大，愈合时间长，全部患者局部遗有瘢痕，15%患者致肛门畸形。林中超应用小针刀法治疗肛门狭窄的研究，分析认为小针刀行皮下潜行切断创口0.2cm，创伤小，出血少，有效切断了整条内括约肌肌束或均匀切断了内括约肌肌束，痉挛得到彻底松解，疼痛轻，术中扩肛时压迫5分钟，术后创口填塞压迫，更进一步达到止血和防止水肿的目的。而止血钳法在肛缘放射状切口长1.0～1.5cm，创口大，通过止血钳分离内括约肌肌束时创伤大，并有切断肌束过多伤及其它肌束和肌束松解不彻底的可能，肌束切断过多过高，肛管皮下腔隙较深大，填塞压迫过紧易出现疼痛感、排尿困难，填塞过松易出现腔隙积血积液形成血肿及感染，并拆线时疼痛及拆线后裂开，故治疗Ⅰ°～Ⅱ°肛门狭窄时最好采用小针刀，但不适用于Ⅲ°肛门狭窄。司荣祥报道小针刀肛门内括约肌松解术治疗重度混合痔较传统方式疗效确切，在治疗过程中，采取用混合痔内扎外切术配合小针刀行肛门内括约肌松解术，有效的改善了肛门痉挛，松弛的肛门血运循环及淋巴回流通畅，减少了水肿及疼痛，创面引流通畅，血运充分，创面营养良好, 利于创面愈合，而且小针刀对肛门的损伤极小，对肛门功能的保护更好，暂未发现肛门失禁的病例，故该术式较为安全，疗效满意，值得推广。

3.结论

小针刀疗法是以中医理论为指导，结合现代医学外科手术原理并加以改进，在切开性手术方法的基础上结合针刺方法而形成，治疗方式介于手术疗法和保守疗法之间。小针刀应用于混合痔术后伤口愈合迟缓，最主要机理在于有效解除括约肌痉挛、恢复肛管皮肤微循环，使缺血状态改善，疼痛缓解，创口愈合。小针刀具有创伤小、出血少、并发症少、伤口愈合快，病人无明显的痛苦和恐惧感、价格低廉等优势，相比传统手术具有一定的优势，值得肛肠科临床应用及推广。当然，预防混合痔术后伤口愈合迟缓的发生才是关键，术前充分评估患者身体状况，术中充分扩肛、保证切口引流通畅，术后及时止痛、改善血供、通便、清除异物刺激及创面腐肉等不利因素。

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