住院病案首页编码质量对DRG分组的影响

刘思雨1 ,李娜2 ,曲亚兰1

2.中国人民解放军总医院第三医学中心 北京 100039

摘要：目的：探究住院病案首页编码质量对DRG分组（疾病诊断相关分组）的影响。方法：选取住院患者病历，实验时间限定于2021年2月—2022年8月，共计200例样本，以问题为导向质控住院病案首页编码质量，记录错误情况，修正错误编码后将其重新入组汇总分析。结果：200例住院病案首页中有41份（20.50%）出现编码错漏情况，包括主要诊断选择错误（2.50%）、主要诊断的并发症漏编码（10.50%）、低码高编（3.50%）、主要手术编码与实际诊疗情况不符（2.50%）、主要诊断出现非标准编码（1.50%）。质控后DRG入组率（98.00%）相比质控前（93.00%）要高，错误率（10.00%）相比质控前（20.50%）要低（P<0.05）。结论：住院病案首页编码质量会对DRG分组产生直接影响，导致分组结果与实际情况出现偏差，临床应提高住院病案首页填写管理，保障DRG分组准确性。

关键词：编码质量；住院病案首页；DRG分组

DRG是用于衡量医疗服务质量及进行医保支付的重要工具，其是一种病例组合分类方案，根据治疗方式、并发症、诊断、年龄、病症严重程度及转归等将患者分入不同诊断组别，并按照疾病诊断相关分组付费[1]。近年来，随着DRG的持续性发展与应用，使得医疗资源的利用逐渐标准化，在医保支付、医疗服务质量评价等方面住院病案首页数据成为重要依据，其对疾病诊断相关分组的准确性有直接影响[2]。但在住院病案首页编码时受多因素影响容易出现错漏情况，对DRG分组造成影响，因此明确常见问题并采取有效管理措施，提升住院病案首页编码质量尤为重要[3]。本次研究观察并分析了住院病案首页编码质量对DRG分组的影响，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取住院患者病历，实验时间限定于2021年2月—2022年8月，共计200例样本，其中男性105例，人数纳入占比分布为52.50%（105/200），女性95例，人数纳入占比分布为47.50%（95/200），年龄经统计在1-71岁，平均（36.25±5.47）岁。科室分布：妇产科24例，手术科室90例，重症病房10例，康复医学科26例，非手术科室50例。

1.2方法

1.2.1标准化编码库

采用国标1.1版为手术与疾病编码库，依据《国家医疗保障疾病诊断相关分组》制定DRG分组方案。对已经编码的200份住院病案首页以电子病案为主，并输出纸质病案进行保存管理，以问题为导向对住院病案首页编码质控。未能进组的诊断编码完整性是否缺失，入组的病案首页编码有无错漏情况，主要诊断与主要手术的选择与编码是否与医疗资源消耗实际情况相符合等，对存在疑问的编码情况进行检查、核实，并与医保专员及主治医师进行讨论。由专科编码员修正存在问题的病案，将其重新入组并进行统计与汇总。

1.2.2智能化审核住院病案首页编码

将住院病案首页编码准确性与完整性的审核前置，对错误格式、问题进行警示，并提醒医师完整且准确填报病案首页及编码。①逻辑性：对有逻辑关系的项目包括手术类型、手术切口类别以及手术名称代码设定为必填项目，若填写不正确或未填写则无法进入下一步，填写患者年龄时应根据日历计算的历法年龄进行填写，对年龄未满一周岁的新生儿应填写实际月龄，对满一周岁则应填写整数。同时，应将新生儿期住院的患儿的出生体质量进行详细填写。②规范性：根据国家卫计委相关标准，对住院病案首页编码及相关内容填写格式与标准进行设置，提高填写规范性。③完整性，编码、名称等项目应填写完整，避免出现空格，若出现则无法保存。

1.2.3常态化督导培训

对住院病案的主要诊断编码、手术编码、主要诊断的并发症编码等进行质控内审，对其中存在的问题进行分析，如无法分组、非标准编码、异常入组、不规则诊断等。明确问题后定期采取授课专项培训方式，对住院病案首页编码知识、手术名称填写规范等进行讲解与考核，以此提升临床医师的住院病历首页编码书写能力。

1.3观察指标

比对质控前后DRG入组率、错误率。

1.4统计学分析

数据输入spss25.0处理，计数资料：n（%），x²检验，计量资料：（），由t检验。于统计学维度描述有差异：P<0.05。

2结果

2.1住院病案首页编码错漏情况

200例住院病案首页编码中有41份出现错漏情况（20.50%），见表1。

表1 住院病案首页编码错漏情况n（%）

住院病案首页编码错漏情况	例数	构成比
主要诊断选择错误	5	2.50%
主要诊断的并发症	21	10.50%
低码高编	7	3.50%
主要手术编码与实际诊疗情况不符	5	2.50%
主要诊断出现非标准编码	3	1.50%
合计	41	20.50%

2.2质控前后DRG入组率、错误率

质控后DRG入组率、错误率均优于质控前，P<0.05，见表2。

表2 质控前后DRG入组率、错误率对比n（%）

组别	n	DRG入组率	错误率
质控后	200	196（98.00%）	20（10.00%）
质控前	200	186（93.00%）	41（20.50%）
X²	--	5.817	8.531
P	--	0.016	0.003

3讨论

DRG是根据治疗方案、并发症、疾病诊断等指标将患者疾病类型纳入相关诊断组别中，而住院病案首页编码对其分组准确性有直接影响，若编码出现错漏情况会导致DRG分组不正确，对医保使用等均会构成影响[4-5]。本次研究发现导致住院病案首页编码错漏的主要原因在于以下几个方面：①忽视相关手术或操作，在填写住院病案时出现数据缺失的情况。②未使用合并编码，在填写编码时应根据疾病类型进行填写，针对合并疾病应将编码合并填写，若未合并编码就会导致入组错误。③主诊断编码选择错误，疾病类型较多，不同患者疾病严重程度、病程均较为复杂，在填写主诊断编码时如果没有结合患者临床资料及住院诊疗过程，就容易出现主诊断编码选择错误的情况。④低码高编，编码员不熟悉编码规则与编码库，导致出现低码高编的情况。由此针对影响住院病案首页编码质量的因素采取相应处理措施尤为重要。

本次研究结果表明：质控后DRG入组率、错误率均优于质控前（P<0.05），由此说明，加强编码质控对提升住院病案首页编码质量有重要意义。针对上述问题，应以加强编码员编码能力、主治医师住院病案首页填报能力，智能化审核住院病案等措施为主，定期对主治医师进行DRG相关知识培训，提升其住院病案首页填报质量。同时，应强化智能化住院病案首页审核管理系统，通过信息手段构建自动化程度填写，减少手工录入错误率。

综上，住院病案首页编码质量对DRG分组有直接影响，临床应注重增强住院病案首页编码质控管理，保障DRG分组准确性。

参考文献：

[1]罗乐, 张昊, 梁志强,等. 基于DRG的中低风险死亡病例住院病案首页质量分析[J]. 中国病案, 2022, 23(6):21-24.

[2]郭银珠. 病案首页质量控制对疾病诊断相关分组的影响及其对策探讨[J]. 山西医药杂志, 2021, 50(13):2116-2118.

[3]谭华珍, 徐泳恩, 张彩云,等. 住院病案疾病分类编码质量影响因素分析[J]. 中国病案, 2022, 23(1):3-7.

[4]蒋陆娟, 张明华, 濮雅娟. 住院病案首页与DRG关系发展研究 ——基于CiteSpace的可视化分析[J]. 现代医院, 2021, 21(8):1181-1184.

[5]宋宪锟, 荆信莲, 范晓棠,等. 某省三家DRG试点医院病案管理系统住院病案首页功能现状及改进建议[J]. 中国病案, 2021, 22(6):13-15.

通讯作者：李娜 女 1975.6甘肃 本科 主管护师  DRGS付费管理模式医院端运行和监管