桡动脉痉挛的研究进展

陈琳

【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是临床最为常见的心脏疾病之一，经皮冠状动脉介入治疗是最主要的方法。20余年来，经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗（Transradial coronary intervention,TRI）由于对患者损伤小、血管并发症少、不必强制卧床等优点，已经广泛应用于临床冠心病介入治疗。而经TRI治疗引起的桡动脉痉挛（Radial artery spasm,RAS）亦成为心内科介入医生高度重视的问题。所以探讨RAS的概念、发生机理、相关危险因素、临床表现、避免或减少RAS的发生率，具有现实的临床意义。

【关键词】桡动脉痉挛；相关危险因素；预防方法

冠状动脉介入治疗，为冠心病患者改善冠脉血流，增加心肌供养，缓解心绞痛，尤其对于急性心肌梗死患者更是挽救生命的重要治疗方法[1]。股动脉、肱动脉和桡动脉均可作为冠状动脉介入治疗路径，但股动脉和肱动脉路径创伤较大，穿刺点不容易压迫，容易大出血而不被作为首选。随着技术和材料的不断更新，桡动脉路径有着创伤小、出血少、操作简单、患者易于接受等优点，广泛应用于临床治疗[2]。但由于桡动脉管腔直径偏小，受到刺激后，容易发生痉挛，而不利于进一步操作，给临床应用带来不少限制。所以探讨RAS发生的机理，相关危险因素，避免或减少RAS的发生率，具有现实的临床意义。

1.RAS的概念及临床表现

RAS目前缺乏公认的定义，贾德安等[3]认为动脉管腔缩小，通过桡动脉痉挛造影，将桡动脉痉挛程度分为轻度（＜30%）、中度（30%-70%）和重度（＞70%）管腔缩小。而中度和重度管腔缩小定义为RAS。其他判断标准是根据治疗过程中患者的临床表现来判断：一，当患者在治疗过程中前臂出现持续性疼痛；二，导管在引送或转动的过程中不够流畅；三，在对患者桡动脉的导管进行相关操作时患者感到疼痛；四，在对导管进行回收时，患者出现了明显的疼痛症状；五，在回收导管的过程中，明显感觉受到阻力。如果患者在以上5类判断标准中出现2类或2类以上情况，则视患者出现了桡动脉痉挛情况。

2.RAS的发生率

有文献报道经TRI时桡动脉痉挛的发生率为4%-20%[4]。但由于使用不同类型的血管舒张药物，RAS发生率存在较大差异。

3.RAS发生机理

RAS发生机制复杂，目前尚未完全阐明。桡动脉管壁上主要分布α1肾上腺素能受体，因此对血液中的儿茶酚胺较为敏感，当交感神经兴奋或血管受到刺激时，循环中儿茶酚胺浓度可迅速增高，导致RAS。多种因素和机制参与了桡动脉血管收缩和舒张的调节[5]，导致局部扩血管物质和缩血管物质失平衡，缩血管物质增多，如内源性一氧化氮（NO）、内皮素-1（ET-1）、去甲肾上腺素、血栓素A2（TXA2）等。

祖国医学认为桡动脉痉挛是穿刺时邪侵血脉，则可使血脉挛缩拘急，血液凝滞不畅，聚而成淤；另外是气虚[6]，气为血之帅，气行则血行，气虚则血行不畅。内外合邪，致术肢脉络气滞血瘀，脉细涩、紧如弦，甚则血行不畅，淤留肢体，致术肢青紫、肿胀、疼痛。

4.引起RAS的危险因素

有研究[7]显示冠状动脉血管狭窄程度、高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟、桡动脉路径异常、导管交换次数等是导致PCI手术发生RAS的危险因素。桡动脉穿刺不熟练（如术者经验不足，术中反复穿刺桡动脉）、局部麻醉不充分、手术时间延长、动作粗暴、选用的导管外径过大等因素也是引起桡动脉痉挛的危险因素。

护理人员因素与桡动脉痉挛的发生也有相关性，如疼痛知识缺乏，对患者宣教不充分，不能有效评估疼痛而未及时采取应对措施等[8]。

5.RAS的西医预防方法

5.1术前应用血管扩张药

目前，经桡动脉途径行冠状动脉造影及PCI术过程中预防RAS的方法主要是“鸡尾酒”法，其成分包括钙通道阻滞剂及硝酸酯类衍生物[9]。

5.2充分的镇静，穿刺点充分麻醉，能减少患者循环中儿茶酚胺的水平

如鞘管内注射利多卡因或术前口服镇静药物[10]，或者予咪唑安定联合芬太尼可降低桡动脉痉挛发生率[11]。

5.3术者手术前充分评估、手术时动作精确、简洁可以减少对血管的刺激。

5.4器械的选择

桡动脉直径较小的患者可选用3F或4F共用型造影导管，可减少导管交换次数，减轻对桡动脉刺激，降低RAS风险；长动脉鞘管能减少手术中器械对血管壁的刺激，减少血管痉挛的发生；表面有润滑材料的动脉鞘管在发生桡动脉痉挛时容易拔出；而有侧孔的鞘管便于动脉痉挛发生时的药物治疗；超滑头端塑形导丝，亲水涂层导丝与导管便于通过血管的扭曲部分，减少对血管的刺激[12]。

5.5认知行为疗法

对冠心病患者在心脏介入诊疗术前进行系统的认知教育，可以帮助患者改变认知不合理成分，以消除不适行为和不良情绪反应。

5.6心理疏导与支持

针对患者术前最担心的问题，如担心术中疼痛及风险，关心手术的预后风险等，耐心倾听患者的诉说，用患者及家属可以接受的方式进行讲解，以消除患者不良情绪反应

[13]。

5.7术前湿敷镇痛

黄桂传等[14]研究表明术前采用2%利多卡因纱布湿敷桡动脉穿刺处5-10min后可缓解穿刺处疼痛。而郭春芳等[15]研究表明利多卡因联合硫酸镁纱布湿敷桡动脉穿刺处30min后可缓解穿刺处疼痛。

5.8音乐疗法

李程等[16]研究表明不同类型的音乐可以抑制各种压力反应，刺激脑垂体释放内啡肽，帮助患者分散对疼痛的关注，使人放松，减轻紧张、焦虑，缓解疼痛，增加患者的舒适感。

5.9按摩疗法

杨春艳等[17]在研究中由专业按摩治理师根据患者的个体特征和相关的心血管因素，采用瑞士按摩技巧在患者耐受的前提下给予按摩肩部和背部，按摩时间为术前15min，可缓解PCI患者术前的焦虑。

6.RAS的中医预防方法

6.1中药熨敷

王洁等研究指出，艾灸、熨敷等中医热疗法能使局部产生温热效应，通过刺激经络、穴位可降低血液黏稠度，促进血液循环，增加局部血流，增强动脉搏动，改善肢端皮温[18]。

6.2针刺缓解RAS

针刺在预防和缓解血管痉挛方面的应用广泛，多项研究表明，针刺不仅能够调节各种血管活性物质之间的相互作用，而且能够促进血管新生。有一项研究[19]观察针刺内关穴联合地尔硫卓及硝酸甘油预防桡动脉痉挛具有较好的临床效果，值得推广应用。

缓解RAS的方法有很多，目前还没有一种方法能够完全预防RAS的发生。RAS的发生是多因素综合作用的结果，研究者的共识是对RAS的预防重于治疗。

参考文献：

[1]BhattDL:Percutaneous Coronary Intervention in 2018.Jama2018,319(20):2127-2128.

[2]玄进,邹德俊,边振.针刺内关穴联合地尔硫卓及硝酸甘油预防桡动脉痉挛的临床研究[J].中国中医药现代远程教育,2019,17(06):68-70.